استطباب: خافض لضغط الدم

	تحذير: السمية الجنينية عند اكتشاف الحمل، يجب إيقاف مضغوطات فالزيد بأسرع وقت ممكن. يمكن أن تسبب الأدوية التي تعمل مباشرة على نظام الرينين – انجيوتنسين أذية وموت للجنين المتشكل.

 

 

 

 

 

 

 

التركيب: كل مضغوطة ملبسة بالفيلم من فالزيد 80 تحتوي على: فالسارتان            80 ملغ

هيدروكلوروثيازيد    12.5 ملغ

كل مضغوطة ملبسة بالفيلم من فالزيد 160 تحتوي على: فالسارتان           160 ملغ

هيدروكلوروثيازيد    12.5 ملغ

كل مضغوطة ملبسة بالفيلم من فالزيد 160/25 تحتوي على: فالسارتان      160 ملغ

هيدروكلوروثيازيد  25 ملغ

كل مضغوطة ملبسة بالفيلم من فالزيد 320/12.5 تحتوي على: فالسارتان    320 ملغ

هيدروكلوروثيازيد  12.5 ملغ

كل مضغوطة ملبسة بالفيلم من فالزيد 320/25 تحتوي على: فالسارتان       320 ملغ

هيدروكلوروثيازيد   25 ملغ

السواغات: نشاء الذرة، ميكروكريستالين السيلليلوز، لاكتوز مونوهيدرات، كروس كارميللوز الصوديوم، PVP k30، شمعات المغنيزيوم.

آلية العمل:

يحصر الفالسارتان التأثيرات القابضة للأوعية والمحررة للألدوستيرون والتي تتم بواسطة أنجيوتينسينII بالمنع الانتقائي لارتباط انجيوتينسينII مع المستقبل AT1 في أنسجة عديدة، كالعضلات الملساء الوعائية وغدة الكظر. و بالتالي أثرها مستقل عن طرق اصطناع انجيوتينسينII .

الهيدروكلوروثيازيد من مدرات البول الثيازيدية. تؤثر الثيازيدات على آلية الأنبوب الكلوي في إعادة امتصاص الشوارد، تزيد طرح الصوديوم والكلور مباشرةً بكميات متكافئة تقريباً. بشكل غير مباشر، فعل الهيدروكلوروثيازيد المدر للبول ينقص حجم البلازما، مع زيادات متتالية في فعّالية رينين البلازما، زيادة في إفراز الألدوستيرون، زيادة في خسارة البوتاسيوم من البول، و انخفاض في بوتاسيوم المصل. يتوسط الأنجيوتينسينII الصلة بين الرينين–أنجيوتينسين، لذا تناول مضادات مستقبلات أنجيوتينسينII تميل إلى عكس خسارة البوتاسيوم المترافقة مع تناول هذه المدرات. آلية عمل الثيازيدات كخافضة للضغط غير معروفة.

الخواص الفارماكوديناميكية:

الفالسارتان:

تثبط الجرعة الفموية من 80 ملغ التأثير الرافع للضغط بنسبة 80 % عند قمة تركيز حوالي 30 % من التثبيط المستمر لمدة 24 ساعة. لا يوجد معلومات متوفرة على تأثير الجرعات الأكبر.

هيدروكلوروثيازيد:

بعد التناول الفموي للهيدروكلوروثيازيد، يبدأ إدرار البول يبدأ خلال ساعتين، والقيمة العظمى خلال 4 ساعات وتبقى لمدة 6 إلى 12 ساعة.

الحركية الدوائية:

الفالسارتان:

يتم الوصول إلى قمة التركيز بعد 2 – 4ساعات من تناول الجرعات.

التوافر الحيوي المطلق للكبسول هو حوالي 25 %. ينقص الطعام من التعرض للفالسارتان (تقاس بالتركيز تحت المنحنى) بنسبة 40 % وتركيز البلازما الأعظمي بحوالي 50%.

هيدروكلوروثيازيد:

التوافر الحيوي المطلق للهيدروكلوروثيازيد بعد تناوله عن طريق الفم هو حوالي 70 %. يتم الوصول إلى قمة التركيز الاعظمي خلال 2- 5 ساعات بعد تناوله عن طريق الفم. لا يوجد تأثير هام سريرياً للطعام على التوافر الحيوي للهيدروكلوروثيازيد.

يرتبط الهيدروكلوروثيازيد بالألبومين بنسبة 40%-70% ويتوزع بداخل خلايا الدم الحمراء.

بعد تناول الهيدروكلوروثيازيد عن طريق الفم يتناقص تركيزه بشكل أسي بنصف عمر توزعي حوالي ساعتين ونصف عمر اطراحي حوالي 10 ساعات.

التوزع:

يرتبط الفالسارتان ببروتين المصل بنسبة 95 %، بشكل أساسي بالألبومين.

الاستقلاب:

الفالسارتان: المستقلب الأساسي، يحتسب بنسبة 9% من الجرعة، وهو فاليريل 4 –هيدروكسي فالسارتان.

الهيدروكلوروثيازيد: لا يستقلب.

الاطراح:

الفالسارتان: يتم استعادة حوالي 83% من الجرعة في البراز وفي البول بنسبة 13%.

هيدروكلورثيازيد: يطرح حوالي 70% من الجرعة المتناول فموياً من هيدروكلورثيازيد في البول كدواء غير متغير.

الاستطبابات:

يستطب فالزيد لمعالجة ارتفاع ضغط الدم الأساسي. تستطب هذه المشاركة من الجرعة المضبوطة في حال لم يتم السيطرة على الضغط بشكل كاف عند استخدام فالسارتان أو هيدروكلوروثيازيد كعلاج مفرد.

مضادات الاستطباب:

المرضى اللذين يعانون فرط حساسية من أحد مكونات فالزيد.

فالزيد مضاد استطباب لدى المرضى اللذين يعانون من انقطاع البول أو فرط الحساسية لأدوية أخرى من مشتقات السلفوناميد، بسبب تواجد الهيدروكلوروثيازيد ضمن مكونات هذا الدواء.

لا يعطى فالزيد بالمشاركة مع الاليسكرين في مرضى السكري.

التأثيرات الجانبية:

خفقان وتسرّع ضربات القلب، طنين الأذن ودوار، عسر الهضم، إسهال، انتفاخ البطن، جفاف الفم، غثيان، ألم بطني، آلام في الجزء العلوي من البطن و إقياء، وهن، ألم صدري، تعب، وذمة محيطية و حمى، التهاب القصبات الهوائية، التهاب القصبات الهوائية الحادة، إنفلونزا، التهاب المعدة و الأمعاء، التهاب الجيوب الأنفية، التهاب الجهاز التنفسي العلوي و التهاب الجهاز البولي، زيادة البولة في الدم، ألم مفصلي، ألم ظهري، تشنج العضلات، ألم عضلي و ألم في الأطراف، دوار وظيفي، تنمل و وسن، قلق و أرق، تبوال، خلل الأداء الانتصابي، ضيق التنفس، سعال، احتقان الأنف، ألم بلعومي حنجري و احتقان الجيوب الأنفية، فرط تعرق، طفح جلدي، انخفاض ضغط الدم، فقدان الشهية، غثيان و إقياء خفيف، هبوط ضغط الدم الانتصابي، نقص صوديوم الدم، نقص مغنيزيوم الدم، نقص بوتاسيوم الدم، زيادة حمض البول في الدم، زيادة شحوم الدم (بشكل أساسي بجرعات عالية) .

التحذيرات:

السمية الجنينية: الفئة الحملية D:

ينقص استخدام الأدوية التي تعمل على نظام الرينين – انجيوتنسين خلال الثلث الثاني والثالث من الحمل من الوظيفة الكلوية الجنينية ويزيد من الامراضية ومعدل الوفيات.

مرضى انخفاض الضغط بسبب نضوب الحجم – و/أو الأملاح:

من الممكن أن يحدث انخفاض ضغط مترافق بأعراض في المرضى مع نظام رنين –انجيوتنسين منشط، كمرضى نضوب الحجم-و/أو الملح ممن يتلقون جرعات عالية من المدرات. يجب تصحيح هذه الحالة قبل تناول فالزيد، أو يجب بدأ العلاج تحت إشراف طبي دقيق.

اعتلال الوظيفة الكلوية:

قد يحدث تغيرات في وظائف الكلى يتضمن فشل كلوي حاد بسبب الأدوية التي تثبط نظام الرينين /انجيوتنسين وعبر الإدرار البولي. قد يكون المرضى الذين يعتمد لديهم جزء من وظائف الكلى على فعالية نظام الرينين -انجيوتنسين (مثل: مرضى تضيق الشريان الكلوي، المرض الكلوي المزمن، فشل القلب الاحتقاني الشديد أو استنزاف الحجم) بخطر خاص لتطور الفشل الكلوي الحاد عند استعمال فالزيد.

تفاعلات فرط التحسس: ممكن أن تحدث تفاعلات فرط حساسية للهيدروكلوروثيازيد عند مرضى مع أو بدون تاريخ للحساسية أو ربو القصبات، ولكنه أكثر احتمالاً عند مرضى مع تاريخ لذلك.

الذئبة الحمامية الجهازية: تم ارتباط المدرات الثيازيدية بتفاقم أو تفعيل للذئبة الحمامية الجهازية.

تفاعلات الليثيوم: تم تسجيل ازدياد في تركيز سيروم الليثيوم وسمية الليثيوم عند الاستخدام المتزامن للفالسارتان أو المدرات الثيازيدية.

شذوذات البوتاسيوم:

قد يسبب الهيدروكلوروثيازيد نقص بوتاسيوم الدم ونقص صوديوم الدم.

قد يسبب نقص مغنزيوم الدم نقصا في بوتاسيوم الدم والذي يبدو انه صعب المعالجة حتى بعد تعويض البوتاسيوم.

قد تسبب الأدوية التي تثبط نظام الرينين – انجيوتنسين فرط بوتاسيوم الدم. يجب مراقبة مستويات الشوارد في السيروم دورياً.

قصر النظر والزرق الثانوي مغلق الزاوية:

يمكن أن يسبب الهيدروكلوروثيازيد، السلفوناميد، تفاعل تمييزي مما ينتج عنه قصر نظر حاد عابر و زرق ثانوي مغلق الزاوية. تتضمن الأعراض: بدء حاد لتناقص حدة النظر أو ألم عيني ويظهر عادة خلال ساعات إلى أسابيع من البدء بالدواء. قد يؤدي الزرق مغلق الزاوية الحاد الغير معالج إلى فقدان دائم في النظر. العلاج الأولي هو إيقاف الهيدروكلوروثيازيد بأقصى سرعة ممكنة.

الاضطرابات الاستقلابية:

قد يغير الهيدروكلوروثيازيد من تحمل الغلوكوز ويرفع من مستوى الكوليسترول والشحوم الثلاثية في المصل.

قد يرفع الهيدروكلوروثيازيد من مستوى حمض البول في السيروم بسبب انخفاض تصفية حمض البول ويمكن أن بسبب ذلك أو يفاقم من فرط حمض البول ويحفز الإصابة بالنقرس عند المرضى المؤهبين لذلك.

يخفض الهيدروكلوروثيازيد من إطراح الكالسيوم في البول والذي قد يسبب ارتفاع سيروم الكالسيوم.

التأثير على القيادة و استخدام الآلات:

يمكن أن يسبب فالزيد دوخة ويؤثر على القدرة على التركيز. يجب نصح المرضى بعدم القيادة أو تشغيل الآلات.

التداخلات الدوائية:

الفالسارتان:

لم يلاحظ تداخلات حركية دوائية سريرية هامة عند تزامن تناول الفالسارتان مع: الأملوديبين، الأتينولول، السيميتيدين، الديجوكسين، الفوروسيمايد، الغليبوريد، الهيدروكلوروثيازيد أو الاندوميتاسين. تركيبة الفالسارتان-الأتينولول أكثر خفضاً للضغط من كل منها على حدى، ولكن لا تخفض معدل ضربات القلب أكثر من الأتينولول مفرداً.

لا يغير تزامن تناول الفالسارتان مع الوارفارين الحركية الدوائية للفالسارتان أو دوام خواص الوارفارين المضادة للتخثر.

الهيدروكلوروثيازيد:

من الممكن أن تتفاعل الأدوية التالية مع الثيازيدات عند تناولها بشكل متزامن:

الكحول، الباربيتورات، أو المخدرات – تقوي احتمالية حدوث هبوط ضغط انتصابي.

الأدوية المضادة للسكري: (العوامل الفموية والأنسولين): من الممكن أن يتطلب ذلك تعديل الجرعة للأدوية المضادة للسكري.

أدوية أخرى مضادة لارتفاع الضغط: تأثير مضاف أو مقوي.

راتينيات الكوليستيرامين والكوليستيبول- ينخفض امتصاص الهيدروكلوروثيازيد بوجود راتينات التبادل الأيونية.

ترتبط الجرعات المفردة إما من راتينات الكوليستيرامين أو من الكوليستيبول بالهيدروكلوروثيازيد وتضعف امتصاصيته من السبيل المعدي – المعوي حتى 85% و 43% على الترتيب.

الستروئيدات القشرية، ACTH- نفاذ شديد في الشوارد، نقص بوتاسيوم الدم بشكل خاص.

الأمينات الرافعة للضغط (كالنورايبينيفرين)- احتمالية انخفاض الاستجابة اللأمينات الرافعة للضغط ولكن غير كافية للحلول دون استخدامهم.

المرخيات العضلية الهيكلية، الغير مزيلة للاستقطاب (كالتوبوكورارين) – احتمالية ازدياد الاستجابة للمرخي العضلي.

الليثيوم: لا يجوز إعطاؤه مع المدرات عموماً. تنقص العوامل المدرة تصفية الليثيوم الكلوية وتضيف خطورة عالية لسمية الليثيوم.

الأدوية المضادة للالتهاب الغير ستيروئيدية: من الممكن أن ينقص عند بعض المرضى، تناول مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية الـتأثيرات المدرة، الطارحة للصوديوم، التأثيرات المضادة لارتفاع الضغط لمدرات العروة، الحافظة للبوتاسيوم والثيازيدية لذا، وعند تزامن استعمال فالزيد ومضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، يتوجب مراقبة المريض بشكل وثيق ليحدد فيما إذا تم الحصول على التأثير المطلوب للمدر.

البوتاسيوم:

قد يؤدي الاستخدام المتزامن للفالسارتان والعوامل الأخرى الحاصرة لنظام الرينين –انجيوتنسين، المدرات الحافظة للبوتاسيوم (مثل: السبيرونولاكتون، تريامتيرين، اميلورايد)، متممات البوتاسيوم، بائل الأملاح الحاوية على البوتاسيوم أو الأدوية الأخرى الرافعة لتركيز البوتاسيوم (مثل: الهيبارين) إلى زيادة سيروم البوتاسيوم و زيادة سيروم الكرياتينين عند مرضى الفشل القلبي. عند ضرورة الاستخدام المتزامن لهذه العوامل يجب مراقبة سيروم البوتاسيوم.

الحصار المزدوج لنظام الرينين –انجيوتنسين:

يرتبط الحصار المزدوج لنظام الرينين –انجيوتنسين بواسطة حاصرات مستقبلات الانجيوتنسين، مثبطات الإنزيم المحول للانجيوتنسين أو الاليسكرين مع زيادة في خطر هبوط ضغط الدم، فرط بوتاسيوم الدم وتغيرات في وظائف الكلى (بما في ذلك فشل الكلية الحاد) مقارنة مع المعالجة الأحادية.

يجب عدم تناول الاليسكرين مع فالزيد في مرضى السكري.

يجب تجنب الاليسكرين مع فالزيد في مرضى الاعتلال الكلوي (معدل الترشيح الكبيبي < 60 مل /د).

الحمل: التأثيرات الماسخة. الفئة الحملية D

ينقص استخدام الأدوية التي تعمل على نظام الرينين –انجيوتنسين خلال الثلث الثاني والثالث من الحمل من الوظيفة الكلوية الجنينية ويزيد من الامراضية ومعدل الوفيات. يمكن أن ترتبط قلة السائل السلوي مع نقص تنسجي في الرئة الجنينية و تشوهات في الجمجمة.

الإرضاع:

من غير المعروف فيما إذا كان الفالسارتان يطرح في حليب الأم، ولكن تم اطراح الفاسارتان في حليب الفئران المرضعات. تظهر الثيازيدات في حليب الأم. بسبب إمكانية حدوث الآثار السلبية على الأطفال الرضع، يجب اتخاذ القرار إما بإيقاف الإرضاع أو إيقاف الدواء، مع الأخذ بعين الاعتبار أهمية الدواء بالنسبة للأم.

الاستخدام عند الأطفال:

لم يتم تأكيد أمان وفعالية استخدام فالزيد لدى المرضى الأطفال.

الجرعة وطريقة الاستعمال:

الاعتبارات العامة:

الجرعة البدئية الاعتيادية من فالزيد هي: 60ملغ/12.5 ملغ مرة واحدة يومياً.

يمكن زيادة الجرعة بعد أسبوع إلى أسبوعين من العلاج إلى الجرعة العظمى من مضغوطة 320ملغ/25 ملغ مرة واحدة يومياً كما يطلب للسيطرة على ضغط الدم.

يتم الوصول إلى التأثير الخافض للضغط الأعظمي خلال 2- 4اسابيع بعد تغيير الجرعة.

العلاج الثنائي:

يمكن تبدل علاج المرضى الذين لا يتم ضبط ضغط الدم لديهم بواسطة الفالسارتان لوحده أو الهيدروكلوروثيازيد لوحده إلى العلاج المشترك مع فالزيد.

يجب تقييم الاستجابة السريرية فالزيد بعد 3- 4 أسابيع وفي حال لم يتم ضبط ضغط الدم، يمكن رفع الجرعة إلى الجرعة العظمى من 320 ملغ/25 ملغ.

الجرعة البدئية:

لا ينصح باستخدام مضغوطات فالزيد كعلاج بدئي مع استنزاف الحجم الوريدي.

يمكن استخدام فالزيد مع غيره من العوامل المضادة لارتفاع ضغط الدم.

الاعتلال الكلوي:

لا يتطلب تعديل جرعة لمرضى الاعتلال الكلوي الخفيف والمتوسط (نسبة الترشيح الكبيبي ≥30 مل/د). بسبب وجود مركب هيدروكلوروثيازيد، استخدام فالزيد من قبل مرضى الاعتلال الكلوي الشديد (نسبة الترشيح الكبيبي> 30مل/د) ومرضى انقطاع البول هو مضاد استطباب. الاستخدام المتزامن للفالسارتان مع الأليسكيرين من قبل مرضى الاعتلال الكلوي (نسبة الترشيح الكبيبي> 60مل/د/1.73م²) هو مضاد استطباب.

الاستعمال المتزامن للفالسارتان مع أليسكيرين من قبل مرضى السكري هو مضاد استطباب.

مرضى الاعتلال الكبدي:

لا يجوز أن تتجاوز جرعة الفالسارتان لدى المرضى الذين يعانون من اعتلال كبدي خفيف إلى متوسط بدون ركود صفراوي ال 80 ملغ. لا يتطلب أي تعديل لجرعة الهيدروكلوروثيازيد لمرضى الاعتلال الكبدي الخفيف إلى المتوسط. تناول فالزيد من قبل المرضى المصابين باعتلال كبدي شديد أو تشمع الكبد والركود الصفراوي هو مضاد استطباب.

المسنين: لا حاجة لتعديل الجرعة بالنسبة للمسنين.

المرضى الأطفال: لا يوصى بإعطاء فالزيد للأطفال دون عمر 18 سنة بسبب عدم توافر المعلومات الكافية عن مدى سلامة الدواء وفعاليته بالنسبة لهم.

فرط الجرعة:

على الأرجح، تكون مظاهر فرط الجرعة انخفاض ضغط الدم وتسرع ضربات القلب، قد يحدث بطء ضربات القلب ناتج عن التحفيز النظير الودي. تم تسجيل حالات انخفاض مستوى الوعي، وهط دوراني وصدمة. في حال حدوث انخفاض ضغط عرضي، ينبغي إجراء علاج داعم.

لا يتم إزالة الفالسارتان من البلازما عن طريق غسيل الكلى.

لم يتم تحديد درجة إزالة الهيدروكلوروثيازيد عن طريق الديال الدموي. العلامات والأعراض الأكثر شيوعاً عند المرضى هي الناتجة عن نفاذ الشوارد (نقص بوتاسيوم الدم، نقص كلور الدم، نقص صوديوم الدم) والجفاف الناتج عن زيادة في إدرار البول. في حال تناول الديجيتال أيضاً، يسرع نقص بوتاسيوم الدم اللا نظمية القلبية.

شروط الحفظ: يحفظ في درجة حرارة دون 25^°م، بعيداً عن الرطوبة.                           

التعبئة:

فالزيد 80: علبة كرتونية تحوي 20 مضغوطة فالزيد 80 ملبسة بالفيلم ضمن ظرفين بليستر.

فالزيد 80: علبة كرتونية تحوي 30 مضغوطة فالزيد 80 ملبسة بالفيلم ضمن 3 ظروف بليستر.

فالزيد 160: علبة كرتونية تحوي 20 مضغوطة فالزيد 160 ملبسة بالفيلم ضمن ظرفين بليستر.

فالزيد 160/25: علبة كرتونية تحوي 20 مضغوطة فالزيد 160/25 ملبسة بالفيلم ضمن ظرفين بليستر.

فالزيد 320/12.5: علبة كرتونية تحوي 20 مضغوطة فالزيد 320/12.5 ملبسة بالفيلم ضمن ظرفين بليستر.

فالزيد 320/25: علبة كرتونية تحوي 20 مضغوطة فالزيد 320/25 ملبسة بالفيلم ضمن ظرفين بليستر.

	تحذير: السمية الجنينية عند اكتشاف الحمل، يجب إيقاف مضغوطات فالزيد بأسرع وقت ممكن. يمكن أن تسبب الأدوية التي تعمل مباشرة على نظام الرينين – انجيوتنسين أذية وموت للجنين المتشكل.

 

 

 

 

 

 

 

التركيب: كل مضغوطة ملبسة بالفيلم من فالزيد 80 تحتوي على: فالسارتان            80 ملغ

هيدروكلوروثيازيد    12.5 ملغ

كل مضغوطة ملبسة بالفيلم من فالزيد 160 تحتوي على: فالسارتان           160 ملغ

هيدروكلوروثيازيد    12.5 ملغ

كل مضغوطة ملبسة بالفيلم من فالزيد 160/25 تحتوي على: فالسارتان      160 ملغ

هيدروكلوروثيازيد  25 ملغ

كل مضغوطة ملبسة بالفيلم من فالزيد 320/12.5 تحتوي على: فالسارتان    320 ملغ

هيدروكلوروثيازيد  12.5 ملغ

كل مضغوطة ملبسة بالفيلم من فالزيد 320/25 تحتوي على: فالسارتان       320 ملغ

هيدروكلوروثيازيد   25 ملغ

السواغات: نشاء الذرة، ميكروكريستالين السيلليلوز، لاكتوز مونوهيدرات، كروس كارميللوز الصوديوم، PVP k30، شمعات المغنيزيوم.

آلية العمل:

يحصر الفالسارتان التأثيرات القابضة للأوعية والمحررة للألدوستيرون والتي تتم بواسطة أنجيوتينسينII بالمنع الانتقائي لارتباط انجيوتينسينII مع المستقبل AT1 في أنسجة عديدة، كالعضلات الملساء الوعائية وغدة الكظر. و بالتالي أثرها مستقل عن طرق اصطناع انجيوتينسينII .

الهيدروكلوروثيازيد من مدرات البول الثيازيدية. تؤثر الثيازيدات على آلية الأنبوب الكلوي في إعادة امتصاص الشوارد، تزيد طرح الصوديوم والكلور مباشرةً بكميات متكافئة تقريباً. بشكل غير مباشر، فعل الهيدروكلوروثيازيد المدر للبول ينقص حجم البلازما، مع زيادات متتالية في فعّالية رينين البلازما، زيادة في إفراز الألدوستيرون، زيادة في خسارة البوتاسيوم من البول، و انخفاض في بوتاسيوم المصل. يتوسط الأنجيوتينسينII الصلة بين الرينين–أنجيوتينسين، لذا تناول مضادات مستقبلات أنجيوتينسينII تميل إلى عكس خسارة البوتاسيوم المترافقة مع تناول هذه المدرات. آلية عمل الثيازيدات كخافضة للضغط غير معروفة.

الخواص الفارماكوديناميكية:

الفالسارتان:

تثبط الجرعة الفموية من 80 ملغ التأثير الرافع للضغط بنسبة 80 % عند قمة تركيز حوالي 30 % من التثبيط المستمر لمدة 24 ساعة. لا يوجد معلومات متوفرة على تأثير الجرعات الأكبر.

هيدروكلوروثيازيد:

بعد التناول الفموي للهيدروكلوروثيازيد، يبدأ إدرار البول يبدأ خلال ساعتين، والقيمة العظمى خلال 4 ساعات وتبقى لمدة 6 إلى 12 ساعة.

الحركية الدوائية:

الفالسارتان:

يتم الوصول إلى قمة التركيز بعد 2 – 4ساعات من تناول الجرعات.

التوافر الحيوي المطلق للكبسول هو حوالي 25 %. ينقص الطعام من التعرض للفالسارتان (تقاس بالتركيز تحت المنحنى) بنسبة 40 % وتركيز البلازما الأعظمي بحوالي 50%.

هيدروكلوروثيازيد:

التوافر الحيوي المطلق للهيدروكلوروثيازيد بعد تناوله عن طريق الفم هو حوالي 70 %. يتم الوصول إلى قمة التركيز الاعظمي خلال 2- 5 ساعات بعد تناوله عن طريق الفم. لا يوجد تأثير هام سريرياً للطعام على التوافر الحيوي للهيدروكلوروثيازيد.

يرتبط الهيدروكلوروثيازيد بالألبومين بنسبة 40%-70% ويتوزع بداخل خلايا الدم الحمراء.

بعد تناول الهيدروكلوروثيازيد عن طريق الفم يتناقص تركيزه بشكل أسي بنصف عمر توزعي حوالي ساعتين ونصف عمر اطراحي حوالي 10 ساعات.

التوزع:

يرتبط الفالسارتان ببروتين المصل بنسبة 95 %، بشكل أساسي بالألبومين.

الاستقلاب:

الفالسارتان: المستقلب الأساسي، يحتسب بنسبة 9% من الجرعة، وهو فاليريل 4 –هيدروكسي فالسارتان.

الهيدروكلوروثيازيد: لا يستقلب.

الاطراح:

الفالسارتان: يتم استعادة حوالي 83% من الجرعة في البراز وفي البول بنسبة 13%.

هيدروكلورثيازيد: يطرح حوالي 70% من الجرعة المتناول فموياً من هيدروكلورثيازيد في البول كدواء غير متغير.

الاستطبابات:

يستطب فالزيد لمعالجة ارتفاع ضغط الدم الأساسي. تستطب هذه المشاركة من الجرعة المضبوطة في حال لم يتم السيطرة على الضغط بشكل كاف عند استخدام فالسارتان أو هيدروكلوروثيازيد كعلاج مفرد.

مضادات الاستطباب:

المرضى اللذين يعانون فرط حساسية من أحد مكونات فالزيد.

فالزيد مضاد استطباب لدى المرضى اللذين يعانون من انقطاع البول أو فرط الحساسية لأدوية أخرى من مشتقات السلفوناميد، بسبب تواجد الهيدروكلوروثيازيد ضمن مكونات هذا الدواء.

لا يعطى فالزيد بالمشاركة مع الاليسكرين في مرضى السكري.

التأثيرات الجانبية:

خفقان وتسرّع ضربات القلب، طنين الأذن ودوار، عسر الهضم، إسهال، انتفاخ البطن، جفاف الفم، غثيان، ألم بطني، آلام في الجزء العلوي من البطن و إقياء، وهن، ألم صدري، تعب، وذمة محيطية و حمى، التهاب القصبات الهوائية، التهاب القصبات الهوائية الحادة، إنفلونزا، التهاب المعدة و الأمعاء، التهاب الجيوب الأنفية، التهاب الجهاز التنفسي العلوي و التهاب الجهاز البولي، زيادة البولة في الدم، ألم مفصلي، ألم ظهري، تشنج العضلات، ألم عضلي و ألم في الأطراف، دوار وظيفي، تنمل و وسن، قلق و أرق، تبوال، خلل الأداء الانتصابي، ضيق التنفس، سعال، احتقان الأنف، ألم بلعومي حنجري و احتقان الجيوب الأنفية، فرط تعرق، طفح جلدي، انخفاض ضغط الدم، فقدان الشهية، غثيان و إقياء خفيف، هبوط ضغط الدم الانتصابي، نقص صوديوم الدم، نقص مغنيزيوم الدم، نقص بوتاسيوم الدم، زيادة حمض البول في الدم، زيادة شحوم الدم (بشكل أساسي بجرعات عالية) .

التحذيرات:

السمية الجنينية: الفئة الحملية D:

ينقص استخدام الأدوية التي تعمل على نظام الرينين – انجيوتنسين خلال الثلث الثاني والثالث من الحمل من الوظيفة الكلوية الجنينية ويزيد من الامراضية ومعدل الوفيات.

مرضى انخفاض الضغط بسبب نضوب الحجم – و/أو الأملاح:

من الممكن أن يحدث انخفاض ضغط مترافق بأعراض في المرضى مع نظام رنين –انجيوتنسين منشط، كمرضى نضوب الحجم-و/أو الملح ممن يتلقون جرعات عالية من المدرات. يجب تصحيح هذه الحالة قبل تناول فالزيد، أو يجب بدأ العلاج تحت إشراف طبي دقيق.

اعتلال الوظيفة الكلوية:

قد يحدث تغيرات في وظائف الكلى يتضمن فشل كلوي حاد بسبب الأدوية التي تثبط نظام الرينين /انجيوتنسين وعبر الإدرار البولي. قد يكون المرضى الذين يعتمد لديهم جزء من وظائف الكلى على فعالية نظام الرينين -انجيوتنسين (مثل: مرضى تضيق الشريان الكلوي، المرض الكلوي المزمن، فشل القلب الاحتقاني الشديد أو استنزاف الحجم) بخطر خاص لتطور الفشل الكلوي الحاد عند استعمال فالزيد.

تفاعلات فرط التحسس: ممكن أن تحدث تفاعلات فرط حساسية للهيدروكلوروثيازيد عند مرضى مع أو بدون تاريخ للحساسية أو ربو القصبات، ولكنه أكثر احتمالاً عند مرضى مع تاريخ لذلك.

الذئبة الحمامية الجهازية: تم ارتباط المدرات الثيازيدية بتفاقم أو تفعيل للذئبة الحمامية الجهازية.

تفاعلات الليثيوم: تم تسجيل ازدياد في تركيز سيروم الليثيوم وسمية الليثيوم عند الاستخدام المتزامن للفالسارتان أو المدرات الثيازيدية.

شذوذات البوتاسيوم:

قد يسبب الهيدروكلوروثيازيد نقص بوتاسيوم الدم ونقص صوديوم الدم.

قد يسبب نقص مغنزيوم الدم نقصا في بوتاسيوم الدم والذي يبدو انه صعب المعالجة حتى بعد تعويض البوتاسيوم.

قد تسبب الأدوية التي تثبط نظام الرينين – انجيوتنسين فرط بوتاسيوم الدم. يجب مراقبة مستويات الشوارد في السيروم دورياً.

قصر النظر والزرق الثانوي مغلق الزاوية:

يمكن أن يسبب الهيدروكلوروثيازيد، السلفوناميد، تفاعل تمييزي مما ينتج عنه قصر نظر حاد عابر و زرق ثانوي مغلق الزاوية. تتضمن الأعراض: بدء حاد لتناقص حدة النظر أو ألم عيني ويظهر عادة خلال ساعات إلى أسابيع من البدء بالدواء. قد يؤدي الزرق مغلق الزاوية الحاد الغير معالج إلى فقدان دائم في النظر. العلاج الأولي هو إيقاف الهيدروكلوروثيازيد بأقصى سرعة ممكنة.

الاضطرابات الاستقلابية:

قد يغير الهيدروكلوروثيازيد من تحمل الغلوكوز ويرفع من مستوى الكوليسترول والشحوم الثلاثية في المصل.

قد يرفع الهيدروكلوروثيازيد من مستوى حمض البول في السيروم بسبب انخفاض تصفية حمض البول ويمكن أن بسبب ذلك أو يفاقم من فرط حمض البول ويحفز الإصابة بالنقرس عند المرضى المؤهبين لذلك.

يخفض الهيدروكلوروثيازيد من إطراح الكالسيوم في البول والذي قد يسبب ارتفاع سيروم الكالسيوم.

التأثير على القيادة و استخدام الآلات:

يمكن أن يسبب فالزيد دوخة ويؤثر على القدرة على التركيز. يجب نصح المرضى بعدم القيادة أو تشغيل الآلات.

التداخلات الدوائية:

الفالسارتان:

لم يلاحظ تداخلات حركية دوائية سريرية هامة عند تزامن تناول الفالسارتان مع: الأملوديبين، الأتينولول، السيميتيدين، الديجوكسين، الفوروسيمايد، الغليبوريد، الهيدروكلوروثيازيد أو الاندوميتاسين. تركيبة الفالسارتان-الأتينولول أكثر خفضاً للضغط من كل منها على حدى، ولكن لا تخفض معدل ضربات القلب أكثر من الأتينولول مفرداً.

لا يغير تزامن تناول الفالسارتان مع الوارفارين الحركية الدوائية للفالسارتان أو دوام خواص الوارفارين المضادة للتخثر.

الهيدروكلوروثيازيد:

من الممكن أن تتفاعل الأدوية التالية مع الثيازيدات عند تناولها بشكل متزامن:

الكحول، الباربيتورات، أو المخدرات – تقوي احتمالية حدوث هبوط ضغط انتصابي.

الأدوية المضادة للسكري: (العوامل الفموية والأنسولين): من الممكن أن يتطلب ذلك تعديل الجرعة للأدوية المضادة للسكري.

أدوية أخرى مضادة لارتفاع الضغط: تأثير مضاف أو مقوي.

راتينيات الكوليستيرامين والكوليستيبول- ينخفض امتصاص الهيدروكلوروثيازيد بوجود راتينات التبادل الأيونية.

ترتبط الجرعات المفردة إما من راتينات الكوليستيرامين أو من الكوليستيبول بالهيدروكلوروثيازيد وتضعف امتصاصيته من السبيل المعدي – المعوي حتى 85% و 43% على الترتيب.

الستروئيدات القشرية، ACTH- نفاذ شديد في الشوارد، نقص بوتاسيوم الدم بشكل خاص.

الأمينات الرافعة للضغط (كالنورايبينيفرين)- احتمالية انخفاض الاستجابة اللأمينات الرافعة للضغط ولكن غير كافية للحلول دون استخدامهم.

المرخيات العضلية الهيكلية، الغير مزيلة للاستقطاب (كالتوبوكورارين) – احتمالية ازدياد الاستجابة للمرخي العضلي.

الليثيوم: لا يجوز إعطاؤه مع المدرات عموماً. تنقص العوامل المدرة تصفية الليثيوم الكلوية وتضيف خطورة عالية لسمية الليثيوم.

الأدوية المضادة للالتهاب الغير ستيروئيدية: من الممكن أن ينقص عند بعض المرضى، تناول مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية الـتأثيرات المدرة، الطارحة للصوديوم، التأثيرات المضادة لارتفاع الضغط لمدرات العروة، الحافظة للبوتاسيوم والثيازيدية لذا، وعند تزامن استعمال فالزيد ومضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، يتوجب مراقبة المريض بشكل وثيق ليحدد فيما إذا تم الحصول على التأثير المطلوب للمدر.

البوتاسيوم:

قد يؤدي الاستخدام المتزامن للفالسارتان والعوامل الأخرى الحاصرة لنظام الرينين –انجيوتنسين، المدرات الحافظة للبوتاسيوم (مثل: السبيرونولاكتون، تريامتيرين، اميلورايد)، متممات البوتاسيوم، بائل الأملاح الحاوية على البوتاسيوم أو الأدوية الأخرى الرافعة لتركيز البوتاسيوم (مثل: الهيبارين) إلى زيادة سيروم البوتاسيوم و زيادة سيروم الكرياتينين عند مرضى الفشل القلبي. عند ضرورة الاستخدام المتزامن لهذه العوامل يجب مراقبة سيروم البوتاسيوم.

الحصار المزدوج لنظام الرينين –انجيوتنسين:

يرتبط الحصار المزدوج لنظام الرينين –انجيوتنسين بواسطة حاصرات مستقبلات الانجيوتنسين، مثبطات الإنزيم المحول للانجيوتنسين أو الاليسكرين مع زيادة في خطر هبوط ضغط الدم، فرط بوتاسيوم الدم وتغيرات في وظائف الكلى (بما في ذلك فشل الكلية الحاد) مقارنة مع المعالجة الأحادية.

يجب عدم تناول الاليسكرين مع فالزيد في مرضى السكري.

يجب تجنب الاليسكرين مع فالزيد في مرضى الاعتلال الكلوي (معدل الترشيح الكبيبي < 60 مل /د).

الحمل: التأثيرات الماسخة. الفئة الحملية D

ينقص استخدام الأدوية التي تعمل على نظام الرينين –انجيوتنسين خلال الثلث الثاني والثالث من الحمل من الوظيفة الكلوية الجنينية ويزيد من الامراضية ومعدل الوفيات. يمكن أن ترتبط قلة السائل السلوي مع نقص تنسجي في الرئة الجنينية و تشوهات في الجمجمة.

الإرضاع:

من غير المعروف فيما إذا كان الفالسارتان يطرح في حليب الأم، ولكن تم اطراح الفاسارتان في حليب الفئران المرضعات. تظهر الثيازيدات في حليب الأم. بسبب إمكانية حدوث الآثار السلبية على الأطفال الرضع، يجب اتخاذ القرار إما بإيقاف الإرضاع أو إيقاف الدواء، مع الأخذ بعين الاعتبار أهمية الدواء بالنسبة للأم.

الاستخدام عند الأطفال:

لم يتم تأكيد أمان وفعالية استخدام فالزيد لدى المرضى الأطفال.

الجرعة وطريقة الاستعمال:

الاعتبارات العامة:

الجرعة البدئية الاعتيادية من فالزيد هي: 60ملغ/12.5 ملغ مرة واحدة يومياً.

يمكن زيادة الجرعة بعد أسبوع إلى أسبوعين من العلاج إلى الجرعة العظمى من مضغوطة 320ملغ/25 ملغ مرة واحدة يومياً كما يطلب للسيطرة على ضغط الدم.

يتم الوصول إلى التأثير الخافض للضغط الأعظمي خلال 2- 4اسابيع بعد تغيير الجرعة.

العلاج الثنائي:

يمكن تبدل علاج المرضى الذين لا يتم ضبط ضغط الدم لديهم بواسطة الفالسارتان لوحده أو الهيدروكلوروثيازيد لوحده إلى العلاج المشترك مع فالزيد.

يجب تقييم الاستجابة السريرية فالزيد بعد 3- 4 أسابيع وفي حال لم يتم ضبط ضغط الدم، يمكن رفع الجرعة إلى الجرعة العظمى من 320 ملغ/25 ملغ.

الجرعة البدئية:

لا ينصح باستخدام مضغوطات فالزيد كعلاج بدئي مع استنزاف الحجم الوريدي.

يمكن استخدام فالزيد مع غيره من العوامل المضادة لارتفاع ضغط الدم.

الاعتلال الكلوي:

لا يتطلب تعديل جرعة لمرضى الاعتلال الكلوي الخفيف والمتوسط (نسبة الترشيح الكبيبي ≥30 مل/د). بسبب وجود مركب هيدروكلوروثيازيد، استخدام فالزيد من قبل مرضى الاعتلال الكلوي الشديد (نسبة الترشيح الكبيبي> 30مل/د) ومرضى انقطاع البول هو مضاد استطباب. الاستخدام المتزامن للفالسارتان مع الأليسكيرين من قبل مرضى الاعتلال الكلوي (نسبة الترشيح الكبيبي> 60مل/د/1.73م²) هو مضاد استطباب.

الاستعمال المتزامن للفالسارتان مع أليسكيرين من قبل مرضى السكري هو مضاد استطباب.

مرضى الاعتلال الكبدي:

لا يجوز أن تتجاوز جرعة الفالسارتان لدى المرضى الذين يعانون من اعتلال كبدي خفيف إلى متوسط بدون ركود صفراوي ال 80 ملغ. لا يتطلب أي تعديل لجرعة الهيدروكلوروثيازيد لمرضى الاعتلال الكبدي الخفيف إلى المتوسط. تناول فالزيد من قبل المرضى المصابين باعتلال كبدي شديد أو تشمع الكبد والركود الصفراوي هو مضاد استطباب.

المسنين: لا حاجة لتعديل الجرعة بالنسبة للمسنين.

المرضى الأطفال: لا يوصى بإعطاء فالزيد للأطفال دون عمر 18 سنة بسبب عدم توافر المعلومات الكافية عن مدى سلامة الدواء وفعاليته بالنسبة لهم.

فرط الجرعة:

على الأرجح، تكون مظاهر فرط الجرعة انخفاض ضغط الدم وتسرع ضربات القلب، قد يحدث بطء ضربات القلب ناتج عن التحفيز النظير الودي. تم تسجيل حالات انخفاض مستوى الوعي، وهط دوراني وصدمة. في حال حدوث انخفاض ضغط عرضي، ينبغي إجراء علاج داعم.

لا يتم إزالة الفالسارتان من البلازما عن طريق غسيل الكلى.

لم يتم تحديد درجة إزالة الهيدروكلوروثيازيد عن طريق الديال الدموي. العلامات والأعراض الأكثر شيوعاً عند المرضى هي الناتجة عن نفاذ الشوارد (نقص بوتاسيوم الدم، نقص كلور الدم، نقص صوديوم الدم) والجفاف الناتج عن زيادة في إدرار البول. في حال تناول الديجيتال أيضاً، يسرع نقص بوتاسيوم الدم اللا نظمية القلبية.

شروط الحفظ: يحفظ في درجة حرارة دون 25^°م، بعيداً عن الرطوبة.                           

التعبئة:

فالزيد 80: علبة كرتونية تحوي 20 مضغوطة فالزيد 80 ملبسة بالفيلم ضمن ظرفين بليستر.

فالزيد 80: علبة كرتونية تحوي 30 مضغوطة فالزيد 80 ملبسة بالفيلم ضمن 3 ظروف بليستر.

فالزيد 160: علبة كرتونية تحوي 20 مضغوطة فالزيد 160 ملبسة بالفيلم ضمن ظرفين بليستر.

فالزيد 160/25: علبة كرتونية تحوي 20 مضغوطة فالزيد 160/25 ملبسة بالفيلم ضمن ظرفين بليستر.

فالزيد 320/12.5: علبة كرتونية تحوي 20 مضغوطة فالزيد 320/12.5 ملبسة بالفيلم ضمن ظرفين بليستر.

فالزيد 320/25: علبة كرتونية تحوي 20 مضغوطة فالزيد 320/25 ملبسة بالفيلم ضمن ظرفين بليستر.

	تحذير: السمية الجنينية عند اكتشاف الحمل، يجب إيقاف مضغوطات فالزيد بأسرع وقت ممكن. يمكن أن تسبب الأدوية التي تعمل مباشرة على نظام الرينين – انجيوتنسين أذية وموت للجنين المتشكل.

 

 

 

 

 

 

 

التركيب: كل مضغوطة ملبسة بالفيلم من فالزيد 80 تحتوي على: فالسارتان            80 ملغ

هيدروكلوروثيازيد    12.5 ملغ

كل مضغوطة ملبسة بالفيلم من فالزيد 160 تحتوي على: فالسارتان           160 ملغ

هيدروكلوروثيازيد    12.5 ملغ

كل مضغوطة ملبسة بالفيلم من فالزيد 160/25 تحتوي على: فالسارتان      160 ملغ

هيدروكلوروثيازيد  25 ملغ

كل مضغوطة ملبسة بالفيلم من فالزيد 320/12.5 تحتوي على: فالسارتان    320 ملغ

هيدروكلوروثيازيد  12.5 ملغ

كل مضغوطة ملبسة بالفيلم من فالزيد 320/25 تحتوي على: فالسارتان       320 ملغ

هيدروكلوروثيازيد   25 ملغ

السواغات: نشاء الذرة، ميكروكريستالين السيلليلوز، لاكتوز مونوهيدرات، كروس كارميللوز الصوديوم، PVP k30، شمعات المغنيزيوم.

آلية العمل:

يحصر الفالسارتان التأثيرات القابضة للأوعية والمحررة للألدوستيرون والتي تتم بواسطة أنجيوتينسينII بالمنع الانتقائي لارتباط انجيوتينسينII مع المستقبل AT1 في أنسجة عديدة، كالعضلات الملساء الوعائية وغدة الكظر. و بالتالي أثرها مستقل عن طرق اصطناع انجيوتينسينII .

الهيدروكلوروثيازيد من مدرات البول الثيازيدية. تؤثر الثيازيدات على آلية الأنبوب الكلوي في إعادة امتصاص الشوارد، تزيد طرح الصوديوم والكلور مباشرةً بكميات متكافئة تقريباً. بشكل غير مباشر، فعل الهيدروكلوروثيازيد المدر للبول ينقص حجم البلازما، مع زيادات متتالية في فعّالية رينين البلازما، زيادة في إفراز الألدوستيرون، زيادة في خسارة البوتاسيوم من البول، و انخفاض في بوتاسيوم المصل. يتوسط الأنجيوتينسينII الصلة بين الرينين–أنجيوتينسين، لذا تناول مضادات مستقبلات أنجيوتينسينII تميل إلى عكس خسارة البوتاسيوم المترافقة مع تناول هذه المدرات. آلية عمل الثيازيدات كخافضة للضغط غير معروفة.

الخواص الفارماكوديناميكية:

الفالسارتان:

تثبط الجرعة الفموية من 80 ملغ التأثير الرافع للضغط بنسبة 80 % عند قمة تركيز حوالي 30 % من التثبيط المستمر لمدة 24 ساعة. لا يوجد معلومات متوفرة على تأثير الجرعات الأكبر.

هيدروكلوروثيازيد:

بعد التناول الفموي للهيدروكلوروثيازيد، يبدأ إدرار البول يبدأ خلال ساعتين، والقيمة العظمى خلال 4 ساعات وتبقى لمدة 6 إلى 12 ساعة.

الحركية الدوائية:

الفالسارتان:

يتم الوصول إلى قمة التركيز بعد 2 – 4ساعات من تناول الجرعات.

التوافر الحيوي المطلق للكبسول هو حوالي 25 %. ينقص الطعام من التعرض للفالسارتان (تقاس بالتركيز تحت المنحنى) بنسبة 40 % وتركيز البلازما الأعظمي بحوالي 50%.

هيدروكلوروثيازيد:

التوافر الحيوي المطلق للهيدروكلوروثيازيد بعد تناوله عن طريق الفم هو حوالي 70 %. يتم الوصول إلى قمة التركيز الاعظمي خلال 2- 5 ساعات بعد تناوله عن طريق الفم. لا يوجد تأثير هام سريرياً للطعام على التوافر الحيوي للهيدروكلوروثيازيد.

يرتبط الهيدروكلوروثيازيد بالألبومين بنسبة 40%-70% ويتوزع بداخل خلايا الدم الحمراء.

بعد تناول الهيدروكلوروثيازيد عن طريق الفم يتناقص تركيزه بشكل أسي بنصف عمر توزعي حوالي ساعتين ونصف عمر اطراحي حوالي 10 ساعات.

التوزع:

يرتبط الفالسارتان ببروتين المصل بنسبة 95 %، بشكل أساسي بالألبومين.

الاستقلاب:

الفالسارتان: المستقلب الأساسي، يحتسب بنسبة 9% من الجرعة، وهو فاليريل 4 –هيدروكسي فالسارتان.

الهيدروكلوروثيازيد: لا يستقلب.

الاطراح:

الفالسارتان: يتم استعادة حوالي 83% من الجرعة في البراز وفي البول بنسبة 13%.

هيدروكلورثيازيد: يطرح حوالي 70% من الجرعة المتناول فموياً من هيدروكلورثيازيد في البول كدواء غير متغير.

الاستطبابات:

يستطب فالزيد لمعالجة ارتفاع ضغط الدم الأساسي. تستطب هذه المشاركة من الجرعة المضبوطة في حال لم يتم السيطرة على الضغط بشكل كاف عند استخدام فالسارتان أو هيدروكلوروثيازيد كعلاج مفرد.

مضادات الاستطباب:

المرضى اللذين يعانون فرط حساسية من أحد مكونات فالزيد.

فالزيد مضاد استطباب لدى المرضى اللذين يعانون من انقطاع البول أو فرط الحساسية لأدوية أخرى من مشتقات السلفوناميد، بسبب تواجد الهيدروكلوروثيازيد ضمن مكونات هذا الدواء.

لا يعطى فالزيد بالمشاركة مع الاليسكرين في مرضى السكري.

التأثيرات الجانبية:

خفقان وتسرّع ضربات القلب، طنين الأذن ودوار، عسر الهضم، إسهال، انتفاخ البطن، جفاف الفم، غثيان، ألم بطني، آلام في الجزء العلوي من البطن و إقياء، وهن، ألم صدري، تعب، وذمة محيطية و حمى، التهاب القصبات الهوائية، التهاب القصبات الهوائية الحادة، إنفلونزا، التهاب المعدة و الأمعاء، التهاب الجيوب الأنفية، التهاب الجهاز التنفسي العلوي و التهاب الجهاز البولي، زيادة البولة في الدم، ألم مفصلي، ألم ظهري، تشنج العضلات، ألم عضلي و ألم في الأطراف، دوار وظيفي، تنمل و وسن، قلق و أرق، تبوال، خلل الأداء الانتصابي، ضيق التنفس، سعال، احتقان الأنف، ألم بلعومي حنجري و احتقان الجيوب الأنفية، فرط تعرق، طفح جلدي، انخفاض ضغط الدم، فقدان الشهية، غثيان و إقياء خفيف، هبوط ضغط الدم الانتصابي، نقص صوديوم الدم، نقص مغنيزيوم الدم، نقص بوتاسيوم الدم، زيادة حمض البول في الدم، زيادة شحوم الدم (بشكل أساسي بجرعات عالية) .

التحذيرات:

السمية الجنينية: الفئة الحملية D:

ينقص استخدام الأدوية التي تعمل على نظام الرينين – انجيوتنسين خلال الثلث الثاني والثالث من الحمل من الوظيفة الكلوية الجنينية ويزيد من الامراضية ومعدل الوفيات.

مرضى انخفاض الضغط بسبب نضوب الحجم – و/أو الأملاح:

من الممكن أن يحدث انخفاض ضغط مترافق بأعراض في المرضى مع نظام رنين –انجيوتنسين منشط، كمرضى نضوب الحجم-و/أو الملح ممن يتلقون جرعات عالية من المدرات. يجب تصحيح هذه الحالة قبل تناول فالزيد، أو يجب بدأ العلاج تحت إشراف طبي دقيق.

اعتلال الوظيفة الكلوية:

قد يحدث تغيرات في وظائف الكلى يتضمن فشل كلوي حاد بسبب الأدوية التي تثبط نظام الرينين /انجيوتنسين وعبر الإدرار البولي. قد يكون المرضى الذين يعتمد لديهم جزء من وظائف الكلى على فعالية نظام الرينين -انجيوتنسين (مثل: مرضى تضيق الشريان الكلوي، المرض الكلوي المزمن، فشل القلب الاحتقاني الشديد أو استنزاف الحجم) بخطر خاص لتطور الفشل الكلوي الحاد عند استعمال فالزيد.

تفاعلات فرط التحسس: ممكن أن تحدث تفاعلات فرط حساسية للهيدروكلوروثيازيد عند مرضى مع أو بدون تاريخ للحساسية أو ربو القصبات، ولكنه أكثر احتمالاً عند مرضى مع تاريخ لذلك.

الذئبة الحمامية الجهازية: تم ارتباط المدرات الثيازيدية بتفاقم أو تفعيل للذئبة الحمامية الجهازية.

تفاعلات الليثيوم: تم تسجيل ازدياد في تركيز سيروم الليثيوم وسمية الليثيوم عند الاستخدام المتزامن للفالسارتان أو المدرات الثيازيدية.

شذوذات البوتاسيوم:

قد يسبب الهيدروكلوروثيازيد نقص بوتاسيوم الدم ونقص صوديوم الدم.

قد يسبب نقص مغنزيوم الدم نقصا في بوتاسيوم الدم والذي يبدو انه صعب المعالجة حتى بعد تعويض البوتاسيوم.

قد تسبب الأدوية التي تثبط نظام الرينين – انجيوتنسين فرط بوتاسيوم الدم. يجب مراقبة مستويات الشوارد في السيروم دورياً.

قصر النظر والزرق الثانوي مغلق الزاوية:

يمكن أن يسبب الهيدروكلوروثيازيد، السلفوناميد، تفاعل تمييزي مما ينتج عنه قصر نظر حاد عابر و زرق ثانوي مغلق الزاوية. تتضمن الأعراض: بدء حاد لتناقص حدة النظر أو ألم عيني ويظهر عادة خلال ساعات إلى أسابيع من البدء بالدواء. قد يؤدي الزرق مغلق الزاوية الحاد الغير معالج إلى فقدان دائم في النظر. العلاج الأولي هو إيقاف الهيدروكلوروثيازيد بأقصى سرعة ممكنة.

الاضطرابات الاستقلابية:

قد يغير الهيدروكلوروثيازيد من تحمل الغلوكوز ويرفع من مستوى الكوليسترول والشحوم الثلاثية في المصل.

قد يرفع الهيدروكلوروثيازيد من مستوى حمض البول في السيروم بسبب انخفاض تصفية حمض البول ويمكن أن بسبب ذلك أو يفاقم من فرط حمض البول ويحفز الإصابة بالنقرس عند المرضى المؤهبين لذلك.

يخفض الهيدروكلوروثيازيد من إطراح الكالسيوم في البول والذي قد يسبب ارتفاع سيروم الكالسيوم.

التأثير على القيادة و استخدام الآلات:

يمكن أن يسبب فالزيد دوخة ويؤثر على القدرة على التركيز. يجب نصح المرضى بعدم القيادة أو تشغيل الآلات.

التداخلات الدوائية:

الفالسارتان:

لم يلاحظ تداخلات حركية دوائية سريرية هامة عند تزامن تناول الفالسارتان مع: الأملوديبين، الأتينولول، السيميتيدين، الديجوكسين، الفوروسيمايد، الغليبوريد، الهيدروكلوروثيازيد أو الاندوميتاسين. تركيبة الفالسارتان-الأتينولول أكثر خفضاً للضغط من كل منها على حدى، ولكن لا تخفض معدل ضربات القلب أكثر من الأتينولول مفرداً.

لا يغير تزامن تناول الفالسارتان مع الوارفارين الحركية الدوائية للفالسارتان أو دوام خواص الوارفارين المضادة للتخثر.

الهيدروكلوروثيازيد:

من الممكن أن تتفاعل الأدوية التالية مع الثيازيدات عند تناولها بشكل متزامن:

الكحول، الباربيتورات، أو المخدرات – تقوي احتمالية حدوث هبوط ضغط انتصابي.

الأدوية المضادة للسكري: (العوامل الفموية والأنسولين): من الممكن أن يتطلب ذلك تعديل الجرعة للأدوية المضادة للسكري.

أدوية أخرى مضادة لارتفاع الضغط: تأثير مضاف أو مقوي.

راتينيات الكوليستيرامين والكوليستيبول- ينخفض امتصاص الهيدروكلوروثيازيد بوجود راتينات التبادل الأيونية.

ترتبط الجرعات المفردة إما من راتينات الكوليستيرامين أو من الكوليستيبول بالهيدروكلوروثيازيد وتضعف امتصاصيته من السبيل المعدي – المعوي حتى 85% و 43% على الترتيب.

الستروئيدات القشرية، ACTH- نفاذ شديد في الشوارد، نقص بوتاسيوم الدم بشكل خاص.

الأمينات الرافعة للضغط (كالنورايبينيفرين)- احتمالية انخفاض الاستجابة اللأمينات الرافعة للضغط ولكن غير كافية للحلول دون استخدامهم.

المرخيات العضلية الهيكلية، الغير مزيلة للاستقطاب (كالتوبوكورارين) – احتمالية ازدياد الاستجابة للمرخي العضلي.

الليثيوم: لا يجوز إعطاؤه مع المدرات عموماً. تنقص العوامل المدرة تصفية الليثيوم الكلوية وتضيف خطورة عالية لسمية الليثيوم.

الأدوية المضادة للالتهاب الغير ستيروئيدية: من الممكن أن ينقص عند بعض المرضى، تناول مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية الـتأثيرات المدرة، الطارحة للصوديوم، التأثيرات المضادة لارتفاع الضغط لمدرات العروة، الحافظة للبوتاسيوم والثيازيدية لذا، وعند تزامن استعمال فالزيد ومضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، يتوجب مراقبة المريض بشكل وثيق ليحدد فيما إذا تم الحصول على التأثير المطلوب للمدر.

البوتاسيوم:

قد يؤدي الاستخدام المتزامن للفالسارتان والعوامل الأخرى الحاصرة لنظام الرينين –انجيوتنسين، المدرات الحافظة للبوتاسيوم (مثل: السبيرونولاكتون، تريامتيرين، اميلورايد)، متممات البوتاسيوم، بائل الأملاح الحاوية على البوتاسيوم أو الأدوية الأخرى الرافعة لتركيز البوتاسيوم (مثل: الهيبارين) إلى زيادة سيروم البوتاسيوم و زيادة سيروم الكرياتينين عند مرضى الفشل القلبي. عند ضرورة الاستخدام المتزامن لهذه العوامل يجب مراقبة سيروم البوتاسيوم.

الحصار المزدوج لنظام الرينين –انجيوتنسين:

يرتبط الحصار المزدوج لنظام الرينين –انجيوتنسين بواسطة حاصرات مستقبلات الانجيوتنسين، مثبطات الإنزيم المحول للانجيوتنسين أو الاليسكرين مع زيادة في خطر هبوط ضغط الدم، فرط بوتاسيوم الدم وتغيرات في وظائف الكلى (بما في ذلك فشل الكلية الحاد) مقارنة مع المعالجة الأحادية.

يجب عدم تناول الاليسكرين مع فالزيد في مرضى السكري.

يجب تجنب الاليسكرين مع فالزيد في مرضى الاعتلال الكلوي (معدل الترشيح الكبيبي < 60 مل /د).

الحمل: التأثيرات الماسخة. الفئة الحملية D

ينقص استخدام الأدوية التي تعمل على نظام الرينين –انجيوتنسين خلال الثلث الثاني والثالث من الحمل من الوظيفة الكلوية الجنينية ويزيد من الامراضية ومعدل الوفيات. يمكن أن ترتبط قلة السائل السلوي مع نقص تنسجي في الرئة الجنينية و تشوهات في الجمجمة.

الإرضاع:

من غير المعروف فيما إذا كان الفالسارتان يطرح في حليب الأم، ولكن تم اطراح الفاسارتان في حليب الفئران المرضعات. تظهر الثيازيدات في حليب الأم. بسبب إمكانية حدوث الآثار السلبية على الأطفال الرضع، يجب اتخاذ القرار إما بإيقاف الإرضاع أو إيقاف الدواء، مع الأخذ بعين الاعتبار أهمية الدواء بالنسبة للأم.

الاستخدام عند الأطفال:

لم يتم تأكيد أمان وفعالية استخدام فالزيد لدى المرضى الأطفال.

الجرعة وطريقة الاستعمال:

الاعتبارات العامة:

الجرعة البدئية الاعتيادية من فالزيد هي: 60ملغ/12.5 ملغ مرة واحدة يومياً.

يمكن زيادة الجرعة بعد أسبوع إلى أسبوعين من العلاج إلى الجرعة العظمى من مضغوطة 320ملغ/25 ملغ مرة واحدة يومياً كما يطلب للسيطرة على ضغط الدم.

يتم الوصول إلى التأثير الخافض للضغط الأعظمي خلال 2- 4اسابيع بعد تغيير الجرعة.

العلاج الثنائي:

يمكن تبدل علاج المرضى الذين لا يتم ضبط ضغط الدم لديهم بواسطة الفالسارتان لوحده أو الهيدروكلوروثيازيد لوحده إلى العلاج المشترك مع فالزيد.

يجب تقييم الاستجابة السريرية فالزيد بعد 3- 4 أسابيع وفي حال لم يتم ضبط ضغط الدم، يمكن رفع الجرعة إلى الجرعة العظمى من 320 ملغ/25 ملغ.

الجرعة البدئية:

لا ينصح باستخدام مضغوطات فالزيد كعلاج بدئي مع استنزاف الحجم الوريدي.

يمكن استخدام فالزيد مع غيره من العوامل المضادة لارتفاع ضغط الدم.

الاعتلال الكلوي:

لا يتطلب تعديل جرعة لمرضى الاعتلال الكلوي الخفيف والمتوسط (نسبة الترشيح الكبيبي ≥30 مل/د). بسبب وجود مركب هيدروكلوروثيازيد، استخدام فالزيد من قبل مرضى الاعتلال الكلوي الشديد (نسبة الترشيح الكبيبي> 30مل/د) ومرضى انقطاع البول هو مضاد استطباب. الاستخدام المتزامن للفالسارتان مع الأليسكيرين من قبل مرضى الاعتلال الكلوي (نسبة الترشيح الكبيبي> 60مل/د/1.73م²) هو مضاد استطباب.

الاستعمال المتزامن للفالسارتان مع أليسكيرين من قبل مرضى السكري هو مضاد استطباب.

مرضى الاعتلال الكبدي:

لا يجوز أن تتجاوز جرعة الفالسارتان لدى المرضى الذين يعانون من اعتلال كبدي خفيف إلى متوسط بدون ركود صفراوي ال 80 ملغ. لا يتطلب أي تعديل لجرعة الهيدروكلوروثيازيد لمرضى الاعتلال الكبدي الخفيف إلى المتوسط. تناول فالزيد من قبل المرضى المصابين باعتلال كبدي شديد أو تشمع الكبد والركود الصفراوي هو مضاد استطباب.

المسنين: لا حاجة لتعديل الجرعة بالنسبة للمسنين.

المرضى الأطفال: لا يوصى بإعطاء فالزيد للأطفال دون عمر 18 سنة بسبب عدم توافر المعلومات الكافية عن مدى سلامة الدواء وفعاليته بالنسبة لهم.

فرط الجرعة:

على الأرجح، تكون مظاهر فرط الجرعة انخفاض ضغط الدم وتسرع ضربات القلب، قد يحدث بطء ضربات القلب ناتج عن التحفيز النظير الودي. تم تسجيل حالات انخفاض مستوى الوعي، وهط دوراني وصدمة. في حال حدوث انخفاض ضغط عرضي، ينبغي إجراء علاج داعم.

لا يتم إزالة الفالسارتان من البلازما عن طريق غسيل الكلى.

لم يتم تحديد درجة إزالة الهيدروكلوروثيازيد عن طريق الديال الدموي. العلامات والأعراض الأكثر شيوعاً عند المرضى هي الناتجة عن نفاذ الشوارد (نقص بوتاسيوم الدم، نقص كلور الدم، نقص صوديوم الدم) والجفاف الناتج عن زيادة في إدرار البول. في حال تناول الديجيتال أيضاً، يسرع نقص بوتاسيوم الدم اللا نظمية القلبية.

شروط الحفظ: يحفظ في درجة حرارة دون 25^°م، بعيداً عن الرطوبة.                           

التعبئة:

فالزيد 80: علبة كرتونية تحوي 20 مضغوطة فالزيد 80 ملبسة بالفيلم ضمن ظرفين بليستر.

فالزيد 80: علبة كرتونية تحوي 30 مضغوطة فالزيد 80 ملبسة بالفيلم ضمن 3 ظروف بليستر.

فالزيد 160: علبة كرتونية تحوي 20 مضغوطة فالزيد 160 ملبسة بالفيلم ضمن ظرفين بليستر.

فالزيد 160/25: علبة كرتونية تحوي 20 مضغوطة فالزيد 160/25 ملبسة بالفيلم ضمن ظرفين بليستر.

فالزيد 320/12.5: علبة كرتونية تحوي 20 مضغوطة فالزيد 320/12.5 ملبسة بالفيلم ضمن ظرفين بليستر.

فالزيد 320/25: علبة كرتونية تحوي 20 مضغوطة فالزيد 320/25 ملبسة بالفيلم ضمن ظرفين بليستر.

	تحذير: السمية الجنينية عند اكتشاف الحمل، يجب إيقاف مضغوطات فالزيد بأسرع وقت ممكن. يمكن أن تسبب الأدوية التي تعمل مباشرة على نظام الرينين – انجيوتنسين أذية وموت للجنين المتشكل.

 

 

 

 

 

 

 

التركيب: كل مضغوطة ملبسة بالفيلم من فالزيد 80 تحتوي على: فالسارتان            80 ملغ

هيدروكلوروثيازيد    12.5 ملغ

كل مضغوطة ملبسة بالفيلم من فالزيد 160 تحتوي على: فالسارتان           160 ملغ

هيدروكلوروثيازيد    12.5 ملغ

كل مضغوطة ملبسة بالفيلم من فالزيد 160/25 تحتوي على: فالسارتان      160 ملغ

هيدروكلوروثيازيد  25 ملغ

كل مضغوطة ملبسة بالفيلم من فالزيد 320/12.5 تحتوي على: فالسارتان    320 ملغ

هيدروكلوروثيازيد  12.5 ملغ

كل مضغوطة ملبسة بالفيلم من فالزيد 320/25 تحتوي على: فالسارتان       320 ملغ

هيدروكلوروثيازيد   25 ملغ

السواغات: نشاء الذرة، ميكروكريستالين السيلليلوز، لاكتوز مونوهيدرات، كروس كارميللوز الصوديوم، PVP k30، شمعات المغنيزيوم.

آلية العمل:

يحصر الفالسارتان التأثيرات القابضة للأوعية والمحررة للألدوستيرون والتي تتم بواسطة أنجيوتينسينII بالمنع الانتقائي لارتباط انجيوتينسينII مع المستقبل AT1 في أنسجة عديدة، كالعضلات الملساء الوعائية وغدة الكظر. و بالتالي أثرها مستقل عن طرق اصطناع انجيوتينسينII .

الهيدروكلوروثيازيد من مدرات البول الثيازيدية. تؤثر الثيازيدات على آلية الأنبوب الكلوي في إعادة امتصاص الشوارد، تزيد طرح الصوديوم والكلور مباشرةً بكميات متكافئة تقريباً. بشكل غير مباشر، فعل الهيدروكلوروثيازيد المدر للبول ينقص حجم البلازما، مع زيادات متتالية في فعّالية رينين البلازما، زيادة في إفراز الألدوستيرون، زيادة في خسارة البوتاسيوم من البول، و انخفاض في بوتاسيوم المصل. يتوسط الأنجيوتينسينII الصلة بين الرينين–أنجيوتينسين، لذا تناول مضادات مستقبلات أنجيوتينسينII تميل إلى عكس خسارة البوتاسيوم المترافقة مع تناول هذه المدرات. آلية عمل الثيازيدات كخافضة للضغط غير معروفة.

الخواص الفارماكوديناميكية:

الفالسارتان:

تثبط الجرعة الفموية من 80 ملغ التأثير الرافع للضغط بنسبة 80 % عند قمة تركيز حوالي 30 % من التثبيط المستمر لمدة 24 ساعة. لا يوجد معلومات متوفرة على تأثير الجرعات الأكبر.

هيدروكلوروثيازيد:

بعد التناول الفموي للهيدروكلوروثيازيد، يبدأ إدرار البول يبدأ خلال ساعتين، والقيمة العظمى خلال 4 ساعات وتبقى لمدة 6 إلى 12 ساعة.

الحركية الدوائية:

الفالسارتان:

يتم الوصول إلى قمة التركيز بعد 2 – 4ساعات من تناول الجرعات.

التوافر الحيوي المطلق للكبسول هو حوالي 25 %. ينقص الطعام من التعرض للفالسارتان (تقاس بالتركيز تحت المنحنى) بنسبة 40 % وتركيز البلازما الأعظمي بحوالي 50%.

هيدروكلوروثيازيد:

التوافر الحيوي المطلق للهيدروكلوروثيازيد بعد تناوله عن طريق الفم هو حوالي 70 %. يتم الوصول إلى قمة التركيز الاعظمي خلال 2- 5 ساعات بعد تناوله عن طريق الفم. لا يوجد تأثير هام سريرياً للطعام على التوافر الحيوي للهيدروكلوروثيازيد.

يرتبط الهيدروكلوروثيازيد بالألبومين بنسبة 40%-70% ويتوزع بداخل خلايا الدم الحمراء.

بعد تناول الهيدروكلوروثيازيد عن طريق الفم يتناقص تركيزه بشكل أسي بنصف عمر توزعي حوالي ساعتين ونصف عمر اطراحي حوالي 10 ساعات.

التوزع:

يرتبط الفالسارتان ببروتين المصل بنسبة 95 %، بشكل أساسي بالألبومين.

الاستقلاب:

الفالسارتان: المستقلب الأساسي، يحتسب بنسبة 9% من الجرعة، وهو فاليريل 4 –هيدروكسي فالسارتان.

الهيدروكلوروثيازيد: لا يستقلب.

الاطراح:

الفالسارتان: يتم استعادة حوالي 83% من الجرعة في البراز وفي البول بنسبة 13%.

هيدروكلورثيازيد: يطرح حوالي 70% من الجرعة المتناول فموياً من هيدروكلورثيازيد في البول كدواء غير متغير.

الاستطبابات:

يستطب فالزيد لمعالجة ارتفاع ضغط الدم الأساسي. تستطب هذه المشاركة من الجرعة المضبوطة في حال لم يتم السيطرة على الضغط بشكل كاف عند استخدام فالسارتان أو هيدروكلوروثيازيد كعلاج مفرد.

مضادات الاستطباب:

المرضى اللذين يعانون فرط حساسية من أحد مكونات فالزيد.

فالزيد مضاد استطباب لدى المرضى اللذين يعانون من انقطاع البول أو فرط الحساسية لأدوية أخرى من مشتقات السلفوناميد، بسبب تواجد الهيدروكلوروثيازيد ضمن مكونات هذا الدواء.

لا يعطى فالزيد بالمشاركة مع الاليسكرين في مرضى السكري.

التأثيرات الجانبية:

خفقان وتسرّع ضربات القلب، طنين الأذن ودوار، عسر الهضم، إسهال، انتفاخ البطن، جفاف الفم، غثيان، ألم بطني، آلام في الجزء العلوي من البطن و إقياء، وهن، ألم صدري، تعب، وذمة محيطية و حمى، التهاب القصبات الهوائية، التهاب القصبات الهوائية الحادة، إنفلونزا، التهاب المعدة و الأمعاء، التهاب الجيوب الأنفية، التهاب الجهاز التنفسي العلوي و التهاب الجهاز البولي، زيادة البولة في الدم، ألم مفصلي، ألم ظهري، تشنج العضلات، ألم عضلي و ألم في الأطراف، دوار وظيفي، تنمل و وسن، قلق و أرق، تبوال، خلل الأداء الانتصابي، ضيق التنفس، سعال، احتقان الأنف، ألم بلعومي حنجري و احتقان الجيوب الأنفية، فرط تعرق، طفح جلدي، انخفاض ضغط الدم، فقدان الشهية، غثيان و إقياء خفيف، هبوط ضغط الدم الانتصابي، نقص صوديوم الدم، نقص مغنيزيوم الدم، نقص بوتاسيوم الدم، زيادة حمض البول في الدم، زيادة شحوم الدم (بشكل أساسي بجرعات عالية) .

التحذيرات:

السمية الجنينية: الفئة الحملية D:

ينقص استخدام الأدوية التي تعمل على نظام الرينين – انجيوتنسين خلال الثلث الثاني والثالث من الحمل من الوظيفة الكلوية الجنينية ويزيد من الامراضية ومعدل الوفيات.

مرضى انخفاض الضغط بسبب نضوب الحجم – و/أو الأملاح:

من الممكن أن يحدث انخفاض ضغط مترافق بأعراض في المرضى مع نظام رنين –انجيوتنسين منشط، كمرضى نضوب الحجم-و/أو الملح ممن يتلقون جرعات عالية من المدرات. يجب تصحيح هذه الحالة قبل تناول فالزيد، أو يجب بدأ العلاج تحت إشراف طبي دقيق.

اعتلال الوظيفة الكلوية:

قد يحدث تغيرات في وظائف الكلى يتضمن فشل كلوي حاد بسبب الأدوية التي تثبط نظام الرينين /انجيوتنسين وعبر الإدرار البولي. قد يكون المرضى الذين يعتمد لديهم جزء من وظائف الكلى على فعالية نظام الرينين -انجيوتنسين (مثل: مرضى تضيق الشريان الكلوي، المرض الكلوي المزمن، فشل القلب الاحتقاني الشديد أو استنزاف الحجم) بخطر خاص لتطور الفشل الكلوي الحاد عند استعمال فالزيد.

تفاعلات فرط التحسس: ممكن أن تحدث تفاعلات فرط حساسية للهيدروكلوروثيازيد عند مرضى مع أو بدون تاريخ للحساسية أو ربو القصبات، ولكنه أكثر احتمالاً عند مرضى مع تاريخ لذلك.

الذئبة الحمامية الجهازية: تم ارتباط المدرات الثيازيدية بتفاقم أو تفعيل للذئبة الحمامية الجهازية.

تفاعلات الليثيوم: تم تسجيل ازدياد في تركيز سيروم الليثيوم وسمية الليثيوم عند الاستخدام المتزامن للفالسارتان أو المدرات الثيازيدية.

شذوذات البوتاسيوم:

قد يسبب الهيدروكلوروثيازيد نقص بوتاسيوم الدم ونقص صوديوم الدم.

قد يسبب نقص مغنزيوم الدم نقصا في بوتاسيوم الدم والذي يبدو انه صعب المعالجة حتى بعد تعويض البوتاسيوم.

قد تسبب الأدوية التي تثبط نظام الرينين – انجيوتنسين فرط بوتاسيوم الدم. يجب مراقبة مستويات الشوارد في السيروم دورياً.

قصر النظر والزرق الثانوي مغلق الزاوية:

يمكن أن يسبب الهيدروكلوروثيازيد، السلفوناميد، تفاعل تمييزي مما ينتج عنه قصر نظر حاد عابر و زرق ثانوي مغلق الزاوية. تتضمن الأعراض: بدء حاد لتناقص حدة النظر أو ألم عيني ويظهر عادة خلال ساعات إلى أسابيع من البدء بالدواء. قد يؤدي الزرق مغلق الزاوية الحاد الغير معالج إلى فقدان دائم في النظر. العلاج الأولي هو إيقاف الهيدروكلوروثيازيد بأقصى سرعة ممكنة.

الاضطرابات الاستقلابية:

قد يغير الهيدروكلوروثيازيد من تحمل الغلوكوز ويرفع من مستوى الكوليسترول والشحوم الثلاثية في المصل.

قد يرفع الهيدروكلوروثيازيد من مستوى حمض البول في السيروم بسبب انخفاض تصفية حمض البول ويمكن أن بسبب ذلك أو يفاقم من فرط حمض البول ويحفز الإصابة بالنقرس عند المرضى المؤهبين لذلك.

يخفض الهيدروكلوروثيازيد من إطراح الكالسيوم في البول والذي قد يسبب ارتفاع سيروم الكالسيوم.

التأثير على القيادة و استخدام الآلات:

يمكن أن يسبب فالزيد دوخة ويؤثر على القدرة على التركيز. يجب نصح المرضى بعدم القيادة أو تشغيل الآلات.

التداخلات الدوائية:

الفالسارتان:

لم يلاحظ تداخلات حركية دوائية سريرية هامة عند تزامن تناول الفالسارتان مع: الأملوديبين، الأتينولول، السيميتيدين، الديجوكسين، الفوروسيمايد، الغليبوريد، الهيدروكلوروثيازيد أو الاندوميتاسين. تركيبة الفالسارتان-الأتينولول أكثر خفضاً للضغط من كل منها على حدى، ولكن لا تخفض معدل ضربات القلب أكثر من الأتينولول مفرداً.

لا يغير تزامن تناول الفالسارتان مع الوارفارين الحركية الدوائية للفالسارتان أو دوام خواص الوارفارين المضادة للتخثر.

الهيدروكلوروثيازيد:

من الممكن أن تتفاعل الأدوية التالية مع الثيازيدات عند تناولها بشكل متزامن:

الكحول، الباربيتورات، أو المخدرات – تقوي احتمالية حدوث هبوط ضغط انتصابي.

الأدوية المضادة للسكري: (العوامل الفموية والأنسولين): من الممكن أن يتطلب ذلك تعديل الجرعة للأدوية المضادة للسكري.

أدوية أخرى مضادة لارتفاع الضغط: تأثير مضاف أو مقوي.

راتينيات الكوليستيرامين والكوليستيبول- ينخفض امتصاص الهيدروكلوروثيازيد بوجود راتينات التبادل الأيونية.

ترتبط الجرعات المفردة إما من راتينات الكوليستيرامين أو من الكوليستيبول بالهيدروكلوروثيازيد وتضعف امتصاصيته من السبيل المعدي – المعوي حتى 85% و 43% على الترتيب.

الستروئيدات القشرية، ACTH- نفاذ شديد في الشوارد، نقص بوتاسيوم الدم بشكل خاص.

الأمينات الرافعة للضغط (كالنورايبينيفرين)- احتمالية انخفاض الاستجابة اللأمينات الرافعة للضغط ولكن غير كافية للحلول دون استخدامهم.

المرخيات العضلية الهيكلية، الغير مزيلة للاستقطاب (كالتوبوكورارين) – احتمالية ازدياد الاستجابة للمرخي العضلي.

الليثيوم: لا يجوز إعطاؤه مع المدرات عموماً. تنقص العوامل المدرة تصفية الليثيوم الكلوية وتضيف خطورة عالية لسمية الليثيوم.

الأدوية المضادة للالتهاب الغير ستيروئيدية: من الممكن أن ينقص عند بعض المرضى، تناول مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية الـتأثيرات المدرة، الطارحة للصوديوم، التأثيرات المضادة لارتفاع الضغط لمدرات العروة، الحافظة للبوتاسيوم والثيازيدية لذا، وعند تزامن استعمال فالزيد ومضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، يتوجب مراقبة المريض بشكل وثيق ليحدد فيما إذا تم الحصول على التأثير المطلوب للمدر.

البوتاسيوم:

قد يؤدي الاستخدام المتزامن للفالسارتان والعوامل الأخرى الحاصرة لنظام الرينين –انجيوتنسين، المدرات الحافظة للبوتاسيوم (مثل: السبيرونولاكتون، تريامتيرين، اميلورايد)، متممات البوتاسيوم، بائل الأملاح الحاوية على البوتاسيوم أو الأدوية الأخرى الرافعة لتركيز البوتاسيوم (مثل: الهيبارين) إلى زيادة سيروم البوتاسيوم و زيادة سيروم الكرياتينين عند مرضى الفشل القلبي. عند ضرورة الاستخدام المتزامن لهذه العوامل يجب مراقبة سيروم البوتاسيوم.

الحصار المزدوج لنظام الرينين –انجيوتنسين:

يرتبط الحصار المزدوج لنظام الرينين –انجيوتنسين بواسطة حاصرات مستقبلات الانجيوتنسين، مثبطات الإنزيم المحول للانجيوتنسين أو الاليسكرين مع زيادة في خطر هبوط ضغط الدم، فرط بوتاسيوم الدم وتغيرات في وظائف الكلى (بما في ذلك فشل الكلية الحاد) مقارنة مع المعالجة الأحادية.

يجب عدم تناول الاليسكرين مع فالزيد في مرضى السكري.

يجب تجنب الاليسكرين مع فالزيد في مرضى الاعتلال الكلوي (معدل الترشيح الكبيبي < 60 مل /د).

الحمل: التأثيرات الماسخة. الفئة الحملية D

ينقص استخدام الأدوية التي تعمل على نظام الرينين –انجيوتنسين خلال الثلث الثاني والثالث من الحمل من الوظيفة الكلوية الجنينية ويزيد من الامراضية ومعدل الوفيات. يمكن أن ترتبط قلة السائل السلوي مع نقص تنسجي في الرئة الجنينية و تشوهات في الجمجمة.

الإرضاع:

من غير المعروف فيما إذا كان الفالسارتان يطرح في حليب الأم، ولكن تم اطراح الفاسارتان في حليب الفئران المرضعات. تظهر الثيازيدات في حليب الأم. بسبب إمكانية حدوث الآثار السلبية على الأطفال الرضع، يجب اتخاذ القرار إما بإيقاف الإرضاع أو إيقاف الدواء، مع الأخذ بعين الاعتبار أهمية الدواء بالنسبة للأم.

الاستخدام عند الأطفال:

لم يتم تأكيد أمان وفعالية استخدام فالزيد لدى المرضى الأطفال.

الجرعة وطريقة الاستعمال:

الاعتبارات العامة:

الجرعة البدئية الاعتيادية من فالزيد هي: 60ملغ/12.5 ملغ مرة واحدة يومياً.

يمكن زيادة الجرعة بعد أسبوع إلى أسبوعين من العلاج إلى الجرعة العظمى من مضغوطة 320ملغ/25 ملغ مرة واحدة يومياً كما يطلب للسيطرة على ضغط الدم.

يتم الوصول إلى التأثير الخافض للضغط الأعظمي خلال 2- 4اسابيع بعد تغيير الجرعة.

العلاج الثنائي:

يمكن تبدل علاج المرضى الذين لا يتم ضبط ضغط الدم لديهم بواسطة الفالسارتان لوحده أو الهيدروكلوروثيازيد لوحده إلى العلاج المشترك مع فالزيد.

يجب تقييم الاستجابة السريرية فالزيد بعد 3- 4 أسابيع وفي حال لم يتم ضبط ضغط الدم، يمكن رفع الجرعة إلى الجرعة العظمى من 320 ملغ/25 ملغ.

الجرعة البدئية:

لا ينصح باستخدام مضغوطات فالزيد كعلاج بدئي مع استنزاف الحجم الوريدي.

يمكن استخدام فالزيد مع غيره من العوامل المضادة لارتفاع ضغط الدم.

الاعتلال الكلوي:

لا يتطلب تعديل جرعة لمرضى الاعتلال الكلوي الخفيف والمتوسط (نسبة الترشيح الكبيبي ≥30 مل/د). بسبب وجود مركب هيدروكلوروثيازيد، استخدام فالزيد من قبل مرضى الاعتلال الكلوي الشديد (نسبة الترشيح الكبيبي> 30مل/د) ومرضى انقطاع البول هو مضاد استطباب. الاستخدام المتزامن للفالسارتان مع الأليسكيرين من قبل مرضى الاعتلال الكلوي (نسبة الترشيح الكبيبي> 60مل/د/1.73م²) هو مضاد استطباب.

الاستعمال المتزامن للفالسارتان مع أليسكيرين من قبل مرضى السكري هو مضاد استطباب.

مرضى الاعتلال الكبدي:

لا يجوز أن تتجاوز جرعة الفالسارتان لدى المرضى الذين يعانون من اعتلال كبدي خفيف إلى متوسط بدون ركود صفراوي ال 80 ملغ. لا يتطلب أي تعديل لجرعة الهيدروكلوروثيازيد لمرضى الاعتلال الكبدي الخفيف إلى المتوسط. تناول فالزيد من قبل المرضى المصابين باعتلال كبدي شديد أو تشمع الكبد والركود الصفراوي هو مضاد استطباب.

المسنين: لا حاجة لتعديل الجرعة بالنسبة للمسنين.

المرضى الأطفال: لا يوصى بإعطاء فالزيد للأطفال دون عمر 18 سنة بسبب عدم توافر المعلومات الكافية عن مدى سلامة الدواء وفعاليته بالنسبة لهم.

فرط الجرعة:

على الأرجح، تكون مظاهر فرط الجرعة انخفاض ضغط الدم وتسرع ضربات القلب، قد يحدث بطء ضربات القلب ناتج عن التحفيز النظير الودي. تم تسجيل حالات انخفاض مستوى الوعي، وهط دوراني وصدمة. في حال حدوث انخفاض ضغط عرضي، ينبغي إجراء علاج داعم.

لا يتم إزالة الفالسارتان من البلازما عن طريق غسيل الكلى.

لم يتم تحديد درجة إزالة الهيدروكلوروثيازيد عن طريق الديال الدموي. العلامات والأعراض الأكثر شيوعاً عند المرضى هي الناتجة عن نفاذ الشوارد (نقص بوتاسيوم الدم، نقص كلور الدم، نقص صوديوم الدم) والجفاف الناتج عن زيادة في إدرار البول. في حال تناول الديجيتال أيضاً، يسرع نقص بوتاسيوم الدم اللا نظمية القلبية.

شروط الحفظ: يحفظ في درجة حرارة دون 25^°م، بعيداً عن الرطوبة.                           

التعبئة:

فالزيد 80: علبة كرتونية تحوي 20 مضغوطة فالزيد 80 ملبسة بالفيلم ضمن ظرفين بليستر.

فالزيد 80: علبة كرتونية تحوي 30 مضغوطة فالزيد 80 ملبسة بالفيلم ضمن 3 ظروف بليستر.

فالزيد 160: علبة كرتونية تحوي 20 مضغوطة فالزيد 160 ملبسة بالفيلم ضمن ظرفين بليستر.

فالزيد 160/25: علبة كرتونية تحوي 20 مضغوطة فالزيد 160/25 ملبسة بالفيلم ضمن ظرفين بليستر.

فالزيد 320/12.5: علبة كرتونية تحوي 20 مضغوطة فالزيد 320/12.5 ملبسة بالفيلم ضمن ظرفين بليستر.

فالزيد 320/25: علبة كرتونية تحوي 20 مضغوطة فالزيد 320/25 ملبسة بالفيلم ضمن ظرفين بليستر.

	تحذير: السمية الجنينية عند اكتشاف الحمل، يجب إيقاف مضغوطات فالزيد بأسرع وقت ممكن. يمكن أن تسبب الأدوية التي تعمل مباشرة على نظام الرينين – انجيوتنسين أذية وموت للجنين المتشكل.

 

 

 

 

 

 

 

التركيب: كل مضغوطة ملبسة بالفيلم من فالزيد 80 تحتوي على: فالسارتان            80 ملغ

هيدروكلوروثيازيد    12.5 ملغ

كل مضغوطة ملبسة بالفيلم من فالزيد 160 تحتوي على: فالسارتان           160 ملغ

هيدروكلوروثيازيد    12.5 ملغ

كل مضغوطة ملبسة بالفيلم من فالزيد 160/25 تحتوي على: فالسارتان      160 ملغ

هيدروكلوروثيازيد  25 ملغ

كل مضغوطة ملبسة بالفيلم من فالزيد 320/12.5 تحتوي على: فالسارتان    320 ملغ

هيدروكلوروثيازيد  12.5 ملغ

كل مضغوطة ملبسة بالفيلم من فالزيد 320/25 تحتوي على: فالسارتان       320 ملغ

هيدروكلوروثيازيد   25 ملغ

السواغات: نشاء الذرة، ميكروكريستالين السيلليلوز، لاكتوز مونوهيدرات، كروس كارميللوز الصوديوم، PVP k30، شمعات المغنيزيوم.

آلية العمل:

يحصر الفالسارتان التأثيرات القابضة للأوعية والمحررة للألدوستيرون والتي تتم بواسطة أنجيوتينسينII بالمنع الانتقائي لارتباط انجيوتينسينII مع المستقبل AT1 في أنسجة عديدة، كالعضلات الملساء الوعائية وغدة الكظر. و بالتالي أثرها مستقل عن طرق اصطناع انجيوتينسينII .

الهيدروكلوروثيازيد من مدرات البول الثيازيدية. تؤثر الثيازيدات على آلية الأنبوب الكلوي في إعادة امتصاص الشوارد، تزيد طرح الصوديوم والكلور مباشرةً بكميات متكافئة تقريباً. بشكل غير مباشر، فعل الهيدروكلوروثيازيد المدر للبول ينقص حجم البلازما، مع زيادات متتالية في فعّالية رينين البلازما، زيادة في إفراز الألدوستيرون، زيادة في خسارة البوتاسيوم من البول، و انخفاض في بوتاسيوم المصل. يتوسط الأنجيوتينسينII الصلة بين الرينين–أنجيوتينسين، لذا تناول مضادات مستقبلات أنجيوتينسينII تميل إلى عكس خسارة البوتاسيوم المترافقة مع تناول هذه المدرات. آلية عمل الثيازيدات كخافضة للضغط غير معروفة.

الخواص الفارماكوديناميكية:

الفالسارتان:

تثبط الجرعة الفموية من 80 ملغ التأثير الرافع للضغط بنسبة 80 % عند قمة تركيز حوالي 30 % من التثبيط المستمر لمدة 24 ساعة. لا يوجد معلومات متوفرة على تأثير الجرعات الأكبر.

هيدروكلوروثيازيد:

بعد التناول الفموي للهيدروكلوروثيازيد، يبدأ إدرار البول يبدأ خلال ساعتين، والقيمة العظمى خلال 4 ساعات وتبقى لمدة 6 إلى 12 ساعة.

الحركية الدوائية:

الفالسارتان:

يتم الوصول إلى قمة التركيز بعد 2 – 4ساعات من تناول الجرعات.

التوافر الحيوي المطلق للكبسول هو حوالي 25 %. ينقص الطعام من التعرض للفالسارتان (تقاس بالتركيز تحت المنحنى) بنسبة 40 % وتركيز البلازما الأعظمي بحوالي 50%.

هيدروكلوروثيازيد:

التوافر الحيوي المطلق للهيدروكلوروثيازيد بعد تناوله عن طريق الفم هو حوالي 70 %. يتم الوصول إلى قمة التركيز الاعظمي خلال 2- 5 ساعات بعد تناوله عن طريق الفم. لا يوجد تأثير هام سريرياً للطعام على التوافر الحيوي للهيدروكلوروثيازيد.

يرتبط الهيدروكلوروثيازيد بالألبومين بنسبة 40%-70% ويتوزع بداخل خلايا الدم الحمراء.

بعد تناول الهيدروكلوروثيازيد عن طريق الفم يتناقص تركيزه بشكل أسي بنصف عمر توزعي حوالي ساعتين ونصف عمر اطراحي حوالي 10 ساعات.

التوزع:

يرتبط الفالسارتان ببروتين المصل بنسبة 95 %، بشكل أساسي بالألبومين.

الاستقلاب:

الفالسارتان: المستقلب الأساسي، يحتسب بنسبة 9% من الجرعة، وهو فاليريل 4 –هيدروكسي فالسارتان.

الهيدروكلوروثيازيد: لا يستقلب.

الاطراح:

الفالسارتان: يتم استعادة حوالي 83% من الجرعة في البراز وفي البول بنسبة 13%.

هيدروكلورثيازيد: يطرح حوالي 70% من الجرعة المتناول فموياً من هيدروكلورثيازيد في البول كدواء غير متغير.

الاستطبابات:

يستطب فالزيد لمعالجة ارتفاع ضغط الدم الأساسي. تستطب هذه المشاركة من الجرعة المضبوطة في حال لم يتم السيطرة على الضغط بشكل كاف عند استخدام فالسارتان أو هيدروكلوروثيازيد كعلاج مفرد.

مضادات الاستطباب:

المرضى اللذين يعانون فرط حساسية من أحد مكونات فالزيد.

فالزيد مضاد استطباب لدى المرضى اللذين يعانون من انقطاع البول أو فرط الحساسية لأدوية أخرى من مشتقات السلفوناميد، بسبب تواجد الهيدروكلوروثيازيد ضمن مكونات هذا الدواء.

لا يعطى فالزيد بالمشاركة مع الاليسكرين في مرضى السكري.

التأثيرات الجانبية:

خفقان وتسرّع ضربات القلب، طنين الأذن ودوار، عسر الهضم، إسهال، انتفاخ البطن، جفاف الفم، غثيان، ألم بطني، آلام في الجزء العلوي من البطن و إقياء، وهن، ألم صدري، تعب، وذمة محيطية و حمى، التهاب القصبات الهوائية، التهاب القصبات الهوائية الحادة، إنفلونزا، التهاب المعدة و الأمعاء، التهاب الجيوب الأنفية، التهاب الجهاز التنفسي العلوي و التهاب الجهاز البولي، زيادة البولة في الدم، ألم مفصلي، ألم ظهري، تشنج العضلات، ألم عضلي و ألم في الأطراف، دوار وظيفي، تنمل و وسن، قلق و أرق، تبوال، خلل الأداء الانتصابي، ضيق التنفس، سعال، احتقان الأنف، ألم بلعومي حنجري و احتقان الجيوب الأنفية، فرط تعرق، طفح جلدي، انخفاض ضغط الدم، فقدان الشهية، غثيان و إقياء خفيف، هبوط ضغط الدم الانتصابي، نقص صوديوم الدم، نقص مغنيزيوم الدم، نقص بوتاسيوم الدم، زيادة حمض البول في الدم، زيادة شحوم الدم (بشكل أساسي بجرعات عالية) .

التحذيرات:

السمية الجنينية: الفئة الحملية D:

ينقص استخدام الأدوية التي تعمل على نظام الرينين – انجيوتنسين خلال الثلث الثاني والثالث من الحمل من الوظيفة الكلوية الجنينية ويزيد من الامراضية ومعدل الوفيات.

مرضى انخفاض الضغط بسبب نضوب الحجم – و/أو الأملاح:

من الممكن أن يحدث انخفاض ضغط مترافق بأعراض في المرضى مع نظام رنين –انجيوتنسين منشط، كمرضى نضوب الحجم-و/أو الملح ممن يتلقون جرعات عالية من المدرات. يجب تصحيح هذه الحالة قبل تناول فالزيد، أو يجب بدأ العلاج تحت إشراف طبي دقيق.

اعتلال الوظيفة الكلوية:

قد يحدث تغيرات في وظائف الكلى يتضمن فشل كلوي حاد بسبب الأدوية التي تثبط نظام الرينين /انجيوتنسين وعبر الإدرار البولي. قد يكون المرضى الذين يعتمد لديهم جزء من وظائف الكلى على فعالية نظام الرينين -انجيوتنسين (مثل: مرضى تضيق الشريان الكلوي، المرض الكلوي المزمن، فشل القلب الاحتقاني الشديد أو استنزاف الحجم) بخطر خاص لتطور الفشل الكلوي الحاد عند استعمال فالزيد.

تفاعلات فرط التحسس: ممكن أن تحدث تفاعلات فرط حساسية للهيدروكلوروثيازيد عند مرضى مع أو بدون تاريخ للحساسية أو ربو القصبات، ولكنه أكثر احتمالاً عند مرضى مع تاريخ لذلك.

الذئبة الحمامية الجهازية: تم ارتباط المدرات الثيازيدية بتفاقم أو تفعيل للذئبة الحمامية الجهازية.

تفاعلات الليثيوم: تم تسجيل ازدياد في تركيز سيروم الليثيوم وسمية الليثيوم عند الاستخدام المتزامن للفالسارتان أو المدرات الثيازيدية.

شذوذات البوتاسيوم:

قد يسبب الهيدروكلوروثيازيد نقص بوتاسيوم الدم ونقص صوديوم الدم.

قد يسبب نقص مغنزيوم الدم نقصا في بوتاسيوم الدم والذي يبدو انه صعب المعالجة حتى بعد تعويض البوتاسيوم.

قد تسبب الأدوية التي تثبط نظام الرينين – انجيوتنسين فرط بوتاسيوم الدم. يجب مراقبة مستويات الشوارد في السيروم دورياً.

قصر النظر والزرق الثانوي مغلق الزاوية:

يمكن أن يسبب الهيدروكلوروثيازيد، السلفوناميد، تفاعل تمييزي مما ينتج عنه قصر نظر حاد عابر و زرق ثانوي مغلق الزاوية. تتضمن الأعراض: بدء حاد لتناقص حدة النظر أو ألم عيني ويظهر عادة خلال ساعات إلى أسابيع من البدء بالدواء. قد يؤدي الزرق مغلق الزاوية الحاد الغير معالج إلى فقدان دائم في النظر. العلاج الأولي هو إيقاف الهيدروكلوروثيازيد بأقصى سرعة ممكنة.

الاضطرابات الاستقلابية:

قد يغير الهيدروكلوروثيازيد من تحمل الغلوكوز ويرفع من مستوى الكوليسترول والشحوم الثلاثية في المصل.

قد يرفع الهيدروكلوروثيازيد من مستوى حمض البول في السيروم بسبب انخفاض تصفية حمض البول ويمكن أن بسبب ذلك أو يفاقم من فرط حمض البول ويحفز الإصابة بالنقرس عند المرضى المؤهبين لذلك.

يخفض الهيدروكلوروثيازيد من إطراح الكالسيوم في البول والذي قد يسبب ارتفاع سيروم الكالسيوم.

التأثير على القيادة و استخدام الآلات:

يمكن أن يسبب فالزيد دوخة ويؤثر على القدرة على التركيز. يجب نصح المرضى بعدم القيادة أو تشغيل الآلات.

التداخلات الدوائية:

الفالسارتان:

لم يلاحظ تداخلات حركية دوائية سريرية هامة عند تزامن تناول الفالسارتان مع: الأملوديبين، الأتينولول، السيميتيدين، الديجوكسين، الفوروسيمايد، الغليبوريد، الهيدروكلوروثيازيد أو الاندوميتاسين. تركيبة الفالسارتان-الأتينولول أكثر خفضاً للضغط من كل منها على حدى، ولكن لا تخفض معدل ضربات القلب أكثر من الأتينولول مفرداً.

لا يغير تزامن تناول الفالسارتان مع الوارفارين الحركية الدوائية للفالسارتان أو دوام خواص الوارفارين المضادة للتخثر.

الهيدروكلوروثيازيد:

من الممكن أن تتفاعل الأدوية التالية مع الثيازيدات عند تناولها بشكل متزامن:

الكحول، الباربيتورات، أو المخدرات – تقوي احتمالية حدوث هبوط ضغط انتصابي.

الأدوية المضادة للسكري: (العوامل الفموية والأنسولين): من الممكن أن يتطلب ذلك تعديل الجرعة للأدوية المضادة للسكري.

أدوية أخرى مضادة لارتفاع الضغط: تأثير مضاف أو مقوي.

راتينيات الكوليستيرامين والكوليستيبول- ينخفض امتصاص الهيدروكلوروثيازيد بوجود راتينات التبادل الأيونية.

ترتبط الجرعات المفردة إما من راتينات الكوليستيرامين أو من الكوليستيبول بالهيدروكلوروثيازيد وتضعف امتصاصيته من السبيل المعدي – المعوي حتى 85% و 43% على الترتيب.

الستروئيدات القشرية، ACTH- نفاذ شديد في الشوارد، نقص بوتاسيوم الدم بشكل خاص.

الأمينات الرافعة للضغط (كالنورايبينيفرين)- احتمالية انخفاض الاستجابة اللأمينات الرافعة للضغط ولكن غير كافية للحلول دون استخدامهم.

المرخيات العضلية الهيكلية، الغير مزيلة للاستقطاب (كالتوبوكورارين) – احتمالية ازدياد الاستجابة للمرخي العضلي.

الليثيوم: لا يجوز إعطاؤه مع المدرات عموماً. تنقص العوامل المدرة تصفية الليثيوم الكلوية وتضيف خطورة عالية لسمية الليثيوم.

الأدوية المضادة للالتهاب الغير ستيروئيدية: من الممكن أن ينقص عند بعض المرضى، تناول مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية الـتأثيرات المدرة، الطارحة للصوديوم، التأثيرات المضادة لارتفاع الضغط لمدرات العروة، الحافظة للبوتاسيوم والثيازيدية لذا، وعند تزامن استعمال فالزيد ومضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، يتوجب مراقبة المريض بشكل وثيق ليحدد فيما إذا تم الحصول على التأثير المطلوب للمدر.

البوتاسيوم:

قد يؤدي الاستخدام المتزامن للفالسارتان والعوامل الأخرى الحاصرة لنظام الرينين –انجيوتنسين، المدرات الحافظة للبوتاسيوم (مثل: السبيرونولاكتون، تريامتيرين، اميلورايد)، متممات البوتاسيوم، بائل الأملاح الحاوية على البوتاسيوم أو الأدوية الأخرى الرافعة لتركيز البوتاسيوم (مثل: الهيبارين) إلى زيادة سيروم البوتاسيوم و زيادة سيروم الكرياتينين عند مرضى الفشل القلبي. عند ضرورة الاستخدام المتزامن لهذه العوامل يجب مراقبة سيروم البوتاسيوم.

الحصار المزدوج لنظام الرينين –انجيوتنسين:

يرتبط الحصار المزدوج لنظام الرينين –انجيوتنسين بواسطة حاصرات مستقبلات الانجيوتنسين، مثبطات الإنزيم المحول للانجيوتنسين أو الاليسكرين مع زيادة في خطر هبوط ضغط الدم، فرط بوتاسيوم الدم وتغيرات في وظائف الكلى (بما في ذلك فشل الكلية الحاد) مقارنة مع المعالجة الأحادية.

يجب عدم تناول الاليسكرين مع فالزيد في مرضى السكري.

يجب تجنب الاليسكرين مع فالزيد في مرضى الاعتلال الكلوي (معدل الترشيح الكبيبي < 60 مل /د).

الحمل: التأثيرات الماسخة. الفئة الحملية D

ينقص استخدام الأدوية التي تعمل على نظام الرينين –انجيوتنسين خلال الثلث الثاني والثالث من الحمل من الوظيفة الكلوية الجنينية ويزيد من الامراضية ومعدل الوفيات. يمكن أن ترتبط قلة السائل السلوي مع نقص تنسجي في الرئة الجنينية و تشوهات في الجمجمة.

الإرضاع:

من غير المعروف فيما إذا كان الفالسارتان يطرح في حليب الأم، ولكن تم اطراح الفاسارتان في حليب الفئران المرضعات. تظهر الثيازيدات في حليب الأم. بسبب إمكانية حدوث الآثار السلبية على الأطفال الرضع، يجب اتخاذ القرار إما بإيقاف الإرضاع أو إيقاف الدواء، مع الأخذ بعين الاعتبار أهمية الدواء بالنسبة للأم.

الاستخدام عند الأطفال:

لم يتم تأكيد أمان وفعالية استخدام فالزيد لدى المرضى الأطفال.

الجرعة وطريقة الاستعمال:

الاعتبارات العامة:

الجرعة البدئية الاعتيادية من فالزيد هي: 60ملغ/12.5 ملغ مرة واحدة يومياً.

يمكن زيادة الجرعة بعد أسبوع إلى أسبوعين من العلاج إلى الجرعة العظمى من مضغوطة 320ملغ/25 ملغ مرة واحدة يومياً كما يطلب للسيطرة على ضغط الدم.

يتم الوصول إلى التأثير الخافض للضغط الأعظمي خلال 2- 4اسابيع بعد تغيير الجرعة.

العلاج الثنائي:

يمكن تبدل علاج المرضى الذين لا يتم ضبط ضغط الدم لديهم بواسطة الفالسارتان لوحده أو الهيدروكلوروثيازيد لوحده إلى العلاج المشترك مع فالزيد.

يجب تقييم الاستجابة السريرية فالزيد بعد 3- 4 أسابيع وفي حال لم يتم ضبط ضغط الدم، يمكن رفع الجرعة إلى الجرعة العظمى من 320 ملغ/25 ملغ.

الجرعة البدئية:

لا ينصح باستخدام مضغوطات فالزيد كعلاج بدئي مع استنزاف الحجم الوريدي.

يمكن استخدام فالزيد مع غيره من العوامل المضادة لارتفاع ضغط الدم.

الاعتلال الكلوي:

لا يتطلب تعديل جرعة لمرضى الاعتلال الكلوي الخفيف والمتوسط (نسبة الترشيح الكبيبي ≥30 مل/د). بسبب وجود مركب هيدروكلوروثيازيد، استخدام فالزيد من قبل مرضى الاعتلال الكلوي الشديد (نسبة الترشيح الكبيبي> 30مل/د) ومرضى انقطاع البول هو مضاد استطباب. الاستخدام المتزامن للفالسارتان مع الأليسكيرين من قبل مرضى الاعتلال الكلوي (نسبة الترشيح الكبيبي> 60مل/د/1.73م²) هو مضاد استطباب.

الاستعمال المتزامن للفالسارتان مع أليسكيرين من قبل مرضى السكري هو مضاد استطباب.

مرضى الاعتلال الكبدي:

لا يجوز أن تتجاوز جرعة الفالسارتان لدى المرضى الذين يعانون من اعتلال كبدي خفيف إلى متوسط بدون ركود صفراوي ال 80 ملغ. لا يتطلب أي تعديل لجرعة الهيدروكلوروثيازيد لمرضى الاعتلال الكبدي الخفيف إلى المتوسط. تناول فالزيد من قبل المرضى المصابين باعتلال كبدي شديد أو تشمع الكبد والركود الصفراوي هو مضاد استطباب.

المسنين: لا حاجة لتعديل الجرعة بالنسبة للمسنين.

المرضى الأطفال: لا يوصى بإعطاء فالزيد للأطفال دون عمر 18 سنة بسبب عدم توافر المعلومات الكافية عن مدى سلامة الدواء وفعاليته بالنسبة لهم.

فرط الجرعة:

على الأرجح، تكون مظاهر فرط الجرعة انخفاض ضغط الدم وتسرع ضربات القلب، قد يحدث بطء ضربات القلب ناتج عن التحفيز النظير الودي. تم تسجيل حالات انخفاض مستوى الوعي، وهط دوراني وصدمة. في حال حدوث انخفاض ضغط عرضي، ينبغي إجراء علاج داعم.

لا يتم إزالة الفالسارتان من البلازما عن طريق غسيل الكلى.

لم يتم تحديد درجة إزالة الهيدروكلوروثيازيد عن طريق الديال الدموي. العلامات والأعراض الأكثر شيوعاً عند المرضى هي الناتجة عن نفاذ الشوارد (نقص بوتاسيوم الدم، نقص كلور الدم، نقص صوديوم الدم) والجفاف الناتج عن زيادة في إدرار البول. في حال تناول الديجيتال أيضاً، يسرع نقص بوتاسيوم الدم اللا نظمية القلبية.

شروط الحفظ: يحفظ في درجة حرارة دون 25^°م، بعيداً عن الرطوبة.                           

التعبئة:

فالزيد 80: علبة كرتونية تحوي 20 مضغوطة فالزيد 80 ملبسة بالفيلم ضمن ظرفين بليستر.

فالزيد 80: علبة كرتونية تحوي 30 مضغوطة فالزيد 80 ملبسة بالفيلم ضمن 3 ظروف بليستر.

فالزيد 160: علبة كرتونية تحوي 20 مضغوطة فالزيد 160 ملبسة بالفيلم ضمن ظرفين بليستر.

فالزيد 160/25: علبة كرتونية تحوي 20 مضغوطة فالزيد 160/25 ملبسة بالفيلم ضمن ظرفين بليستر.

فالزيد 320/12.5: علبة كرتونية تحوي 20 مضغوطة فالزيد 320/12.5 ملبسة بالفيلم ضمن ظرفين بليستر.

فالزيد 320/25: علبة كرتونية تحوي 20 مضغوطة فالزيد 320/25 ملبسة بالفيلم ضمن ظرفين بليستر.

التركيب: كل مضغوطة إميسا-كارد 5/80 ملبسة بالفيلم تحتوي 5 ملغ أملوديبين بيسيلات و 80 ملغ فالسارتان.

كل مضغوطة إميسا-كارد 5/160 ملبسة بالفيلم تحتوي 5 ملغ أملوديبين بيسيلات و 160 ملغ فالسارتان.

كل مضغوطة إميسا-كارد 5/320 ملبسة بالفيلم تحتوي 5 ملغ أملوديبين بيسيلات و 320 ملغ فالسارتان.

كل مضغوطة إميسا-كارد 10/160 ملبسة بالفيلم تحتوي 10 ملغ أملوديبين بيسيلات و 160 ملغ فالسارتان.

كل مضغوطة إميسا-كارد 10/320 ملبسة بالفيلم تحتوي 10 ملغ أملوديبين بيسيلات و 320 ملغ فالسارتان.

السواغات: ميكروكريستالين السيليلوز، كروس بوفيدون، إيروزيل، شمعات المغنيزيوم.

ألية التأثير:

أملوديبين:

إن أملوديبين حاجب لقناة الكالسيوم من مشتقات ديهيدروبيريدين. يثبط أملوديبين بشكل انتقائي تدفق شوارد الكالسيوم عبر الأغشية الخلوية مع تأثير على خلايا العضلات الوعائية الملساء الوعائية أكبر من تأثيره على خلايا العضلة القلبية. لا يؤثر أملوديبينعلى تركيز الكالسيوم في المصل. أملوديبين موسع وعائي شرياني محيطي، يؤثر بشكل مباشر على العضلات الوعائية الملساء مؤدياً إلى إنقاص المقاومة الوعائية المحيطية وبالتالي تخفيض ضغط الدم.

فالسارتان:

يثبط فالسارتان تأثيرات أنجيوتنسين (II) المقبضة للأوعية الدموية والمفرزة للألدوستيرون وذلك عن طريق التثبيط الانتقائي لإرتباط أنجيوتنسين (II) مع مستقبلات (AT1) في العديد من الأنسجة، مثل العضلات الوعائية الملساء والغدة الكظرية. لذلك فإن تأثيره يكون مستقلاً عن طرق اصطناع أنجيوتنسين (II). يثبط حجب مستقبلات أنجيوتنسين (II) التغذية السلبية الراجعة لأنجيوتنسين (II) والمنظمة لإفراز الرينين، لا تضعف الزيادة الناتجة في فعالية الرينين البلازمي ومستويات أنجيوتنسين (II) في الدوران من تاثير فالسارتان على ضغط الدم.

الحركيةالدوائية:

أملوديبين:

الامتصاص: يصل أملوديبين إلى التركيز البلازمي الأعظمي بعد (6 – 12 ساعة) من تناوله بمفرده، تم تقدير التوافر الحيوي المطلق بين (64 % و 90 %). لا يتغير التوافر الحيوي لأملوديبينبوجود الطعام.

التوزع: يبلغ الحجم الظاهري لتوزع أملوديبين (21 ليتر/ كغ). يرتبط حوالي (93%) من أملوديبين الموجود في الدوران مع بروتينات البلازما عند مرضى ارتفاع ضغط الدم.

الاستقلاب: يتحول أملوديبين بشكل كبير (حوالي 90%) إلى مستقلبات غير فعالة عبر الاستقلاب الكبدي، ويطرح (10%) من المركب الأصلي و (60%) من المستقلبات مع البول.

الاطراح: يطرح أملوديبين من البلاسماعبر مرحلتين ويبلغ العمر النصفي للاطراح النهائي حوالي (30–50ساعة). يصل أملوديبين لتراكيز ثابتة في البلازما بعد (7 – 8 أيام) من تناول جرعات يومية متتابعة.

فالسارتان:

الامتصاص: يصل فالسارتان إلى التركيز البلازمي الأعظمي بعد (2 – 4 ساعات) من تناوله بمفرده عن طريق الفم، يبلغ التوافر الحيوي المطلق حوالي (25 %). ينقص تناول الطعام كلا من المساحة تحت المنحني (AUC) بحوالي (40 %) والتركيز البلازمي الأعظمي بحوالي (50 %).

التوزع: لا تتوزع جرعة فالسارتان في الأنسجة كثيرا، حيث يرتبط بشدة مع بروتينات المصل بنسبة (95 %) وبشكل رئيسي مع الألبومين.

الاستقلاب: يبلغ العمر النصفي لفالسارتان حوالي (6 ساعات). تبلغ نسبة المستقلب الأساسي (Valeryl 4-hydroxy valsartan) حوالي (9 %) من الجرعة.

الاطراح: يطرح مع البراز بنسبة حوالي (83 %) من الجرعة ومع البول بنسبة (13%) من الجرعة.

أملودبين / فالسارتان

يصل التركيز البلازمي الأعظمي للدواء (فالسارتان /أملوديبين) عند تناوله فموياً لدى البالغين الأصحاء بعد (3) ساعات و (6 – 8) ساعات على الترتيب. يكون معدل ومدى الامتصاص لكل من أملوديبين وفالسارتان معادلاً لتناول كلا المادتين بمفردهما. لا يتغير التوافر الحيوي لكل من فالسارتان وأملوديبين عند إعطائهما مع الطعام.

الاستطبابات:

يستخدم (فالسارتان/أملوديبين) في معالجة ارتفاع ضغط الدم، وفي الحالات التالية:

• عند المرضى الذين لا يتحقق لديهم الضبط الملائم لضغط الدم بإستخدام علاج أحادي.

• علاج أولي للمرضى الذين من الممكن أن يحتاجوا إلى عدة أدوية للوصول إلى ضغط الدم المطلوب.
• يجب أن يعتمد اختيار (فالسارتان/أملوديبين) كعلاج أولي لارتفاع ضغط الدم على تقيم الفوائد والمخاطرالمحتملة بما في ذلك إمكانية تحمل المريض لأصغر جرعة من (فالسارتان /أملوديبين)

يكون مرضى ضغط الدم في المرحلة الثانية (المتوسطة أو الشديدة) متعرضين لخطورة مرتفعة نسبياً للإصابة بحوادث قلبية وعائية، فشل كلوي ومشاكل بالرؤية لذلك فإن المعالجة الفورية تكون هامة سريريا. يجب أن يكون قرار استخدام هذه المشاركة كمعالجة بدئية حسب الحالة المرضية، ويجب الأخذ بعين الاعتبار ضغط الدم الأساسي وقيمة ضغط الدم المطلوب وامكانية زيادة الجرعة للحصول على ضغط الدم المطلوب باستخدام المشاركة مقارنةً مع العلاج الأحادي.

مضادات الاستطباب:

يعتبر (فالسارتان /أملوديبين) مضاد استطباب عند المرضى الذين لديهم فرط حساسية لأحد مكونات المستحضر.

التأثيرات الجانبية:

إن الأسباب الأكثر شيوعاً لإيقاف المعالجة بهذه المشاركة الوذمة المحيطية والدوار. كما شوهدت حوادث عند الوقوف (انخفاض الضغط عند الوقوف أو الدوار عند الوقوف) في نسبة لا تزيد عن (1 %) من المرضى.

من التأثيرات الجانبية المصادفة والتي بلغت نسبتها (0,2 %) أو أكثر والتي لم تحدد إذا كانت متعلقة بالدواء أو لا:

اضطرابات الجهاز الدموي اللمفاوي: اعتلال عقدي لمفي

اضطرابات قلبية: خفقان وتسرع قلب.

اضطرابات الأذن وتجويف الأذن (التيه): ألم الأذن.

اضطرابات معدية معوية: إسهال، غثيان، إمساك، عسر الهضم، ألم بطن، ألم البطن العلوي، التهاب المعدة، إقياء، إزعاجات بطنية، تمدد بطني، جفاف فم والتهاب كولون.

اضطرابات عامة: تعب، ألم صدر، وهن، وذمة انطباعية، حمى، وذمة.

اضطرابات الجهاز المناعي: تحسس موسمي.

الاخماج والاحتشارات: التهاب بلعوم أنفي، التهاب جيوب، التهاب قصبات حاد، التهاب بلعوم، التهاب معدة وأمعاء، التهاب بلعوم ولوزتين.

التأذي والانسمام: التهاب اللقيمة، إلتواء (وثي) مفصلي، أذيات أطراف.

اضطرابات التغذية والاستقلاب: نقرس، مرض سكري غير معتمد على الأنسولين وإرتفاع كولسترول الدم.

اضطرابات العضلات الهيكلية والنسيج الضام: ألم مفصلي، ألم الظهر، تشنجات عضلية، ألم في الأطراف، ألم عضلي، فصال عظمي، تورم مفاصل وألم العضلات الهيكلية الصدرية.

اضطرابات الجهاز العصبي: صداع، عرق النسا (ألم العصب الوركي)، تنميل (مذل)، متلازمة رقبية عضدية، متلازمة النفق الرسغي، نقص الحس، صداع جيوب ونعاس.

اضطرابات نفسية: أرق، قلق، واكتئاب.

اضطرابات كلوية وبولية: بيلة دموية، تحصي الكلية، وتبوال.

اضطرابات الجهاز التناسلي والثدي: خلل الوظيفة الانتصابية.

اضطرابات تنفسية، صدرية ومنصفية: سعال، ألم بلعومي حنجري، احتقان جيوب، زلة تنفسية، رعاف، سعال مع قشع، احتقان أنفي.

اضطرابات الجلد والأنسجة تحت الجلد: حكة، طفح جلدي، فرط تعرق، أكزيما، حمامة.

اضطرابات وعائية: توهج، طفح ظاهر، إغماء (غشي)، تشوش رؤية، فرط تحسس، طنين وانخفاض ضغط.

التحذيرات والاحتياطات:

انخفاض الضغط: قد تحدث أعراض انخفاض ضغط الدم لدى المرضى الذين لديهم نظام رنين – أنجيوتنسين فعال مثل المرضى الذين لديهم نقص(استنفاذ) لحجم السوائل و / أو الملح الذين يتلقون جرعات عالية من مدرات البول والذين يتم اعطاؤهم حاجبات مستقبلات أنجيوتنسين.

يجب تصحيح نفاذ الحجم قبل إعطاء (أملوديبين وفالسارتان)، يجب بدء المعالجة بواسطة (أملوديبين وفالسارتان) تحت مراقبة طبية دقيقة. عند حدوث انخفاض ضغط دم شديد عند المرضى الذين يتناولون (أملوديبين وفالسارتان)، يجب وضع المريض بشكل مستلق على ظهره وإعطائه عند الضرورة محلول ملحي طبيعي بشكل تسريب وريدي. لا يعتبر انخفاض ضغط الدم بشكل مؤقت مضاد إستطباب لمزيد من المعالجة، والتي من الممكن استئنافها بدون صعوبة بمجرد استقرار ضغط الدم.

خطورة الاحتشاء القلبي أو زيادة الذبحة: يمكن أن يتطور الاحتشاء القلبي الحاد أو تفاقم الذبحة بعد بداية العلاج أو زيادة جرعة أملوديبين وخصوصاً لدى مرضى داء الشريان التاجي الانسدادي الشديد.

اعتلال الوظيفة الكلوية: يمكن أن يحدث تغيرات في الوظيفة الكلوية تتضمن فشل كلوي حاد بسبب الأدوية المثبطة لنظام رينين– أنجوتنسين والمدرات. يجب مراقبة الوظيفة الكلوية بشكل دوري عند هؤلاء المرضى.

ارتفاع بوتاسيوم الدم: يمكن أن تسبب الأدوية التي تثبط نظام رينين – أنجوتنسين ارتفاع بوتاسيوم الدم، لذلك يجب مراقبة شوارد المصل بشكل دوري.

المرضى ذوي الحالات الخاصة:

الاستخدام عند الاطفال:

لم تدرس سلامة وفعالية الدواء عند الاطفال.

المرضى المسنون:

لا يوجد اختلاف واضح بين فعالية وسلامة الدواء لدى المسننين ولكن لا يمكن استبعاد مزيد من الحساسية لدى بعض الأفراد الأكبر سناً.

الاعتلال الكلوي:

لم تدرس فعالية وسلامة الدواء عند مرضى الاعتلال الكلوي الشديد (تصفية الكرياتينين أقل من 30مل/د). لا داعي لتعديل الجرعة عند مرضى الاعتلال الكلوي البسيط و (تصفية الكرياتينين بين 60 – 90مل/د) أو المتوسط (تصفية الكرياتينين بين 30 – 60مل/د).

الاعتلال الكبدي:

أملوديبين: يزداد التعرض لأملوديبين لدى مرضى القصور الكبدي، لذا يجب استخدام (أملوديبين وفالسارتان) بالجرعات الدنيا.

فالسارتان: لا داعي لتعديل جرعة فالسارتان في مرضى القصور الكبدي البسيط إلى المتوسط. لا يمكن تقديم نصائح حول زيادة الجرعة بشكل تدريجي عند مرضى المرض الكبدي الشديد.

الحمل والإرضاع:

التصنيف الحملي (D).

يمكن أن يؤدي استخدام الأدوية التي تؤثر على نظام رينين – أنجوتنسين خلال الثلثين الثاني والثالث من الحمل إلى نقص الوظيفة الكلوية للأجنة وزيادة معدل المرض والوفيات عند الأجنة والأطفال حديثي الولادة. يجب عدم استخدام الدواء خلال الحمل وعند كشف الحمل يجب إيقاف المعالجة بأسرع وقت ممكن.

الأمهات المرضعات:

من غير المعروف إذا كان أملوديبين أو فالسارتان يفرزان في حليب الأم، وبما أن العديد من الأدوية تفرز في حليب الأم وبسبب احتمال حدوث تأثيرات جانبية على الطفل الرضيع، يجب أن يتم اتخاذ القرار بإيقاف الإرضاع أو إيقاف الدواء مع الأخذ بعين الاعتبار أهمية الدواء بالنسبة للأم.

التداخلات الدوائية:

لا يوجد دراسات عن التداخلات الدوائية بين أملوديبين وفالسارتان مع الأدوية الأخرى، على الرغم من إجراء دراسات على أملودبين وفالسارتان كلاً على حدى كما هو مذكور لاحقاً:

أملودبين:

سيمفاستاتين: يزداد التعرض الجهازي لسيمفاستاتين عند مشاركته مع أملوديبين. يجب أن تكون الجرعة العظمى لسيمفاستاتين (20 ملغ) يومياً عند المرضى الذين يتناولون أملوديبين.

مثبطات (CYP3A4): تزيد مشاركة أملوديبين مع مثبطات (CYP3A4) المتوسطة والشديدة من تركيز أملوديبين، يجب مراقبة أعراض انخفاض ضغط الدم والوذمة في هذه المشاركة لتحديد الحاجة إلى ضبط الجرعة.

محفزات (CYP3A4): لا يوجد معلومات عن التأثيرات الكمية لمحفزات (CYP3A4) على أملوديبين. يجب مراقبة ضغط الدم عند مشاركة أملوديبين مع محفزات (CYP3A4).

فالسارتان:

لم يلاحظ أي تداخلات حركية دوائية مهمة من الناحية السريرية عند تناول فالسارتان مع أملوديبين، أتينولول، سيميتيدين، ديجوكسين، فوروسيميد، غليبوريد، هيدروكلوروثيازيد أو إندوميثاسين.

مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية بما فيها مثبطات سيكلو أوكسيجيناز-2: إن مشاركة أحد أدوية هذه الزمرة مع حاجبات مستقبلات أنجوتنسين (II) عند المرضى كبار السن أو الذين لديهم نفاذ في حجم السوائل (بما فيهم المرضى الذين يتناولون مدرات) أو الذين يعانون من خلل في الوظيفة الكلوية قد يؤدي إلى تردي الوظيفة الكلوية بما يشمل احتمال حدوث فشل كلوي حاد، تكون هذه التأثيرات عادةً عكوسة، يجب مراقبة الوظيفة الكلوية بشكل دوري عند هؤلاء المرضى. من الممكن إنقاص التأثير الخافض للضغط لحاجبات مستقبلات أنجوتنسين (II) بما فيها فالسارتان بواسطة مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية بما فيها مثبطات سيكلو أوكسيجيناز-2 الانتقائية.

البوتاسيوم: يمكن أن يؤدي الاستخدام المتزامن لفالسارتان مع المركبات التي تحجب نظام رينين – أنجوتنسين، المدرات الحافظة للبوتاسيوم (مثل، سبيرونولاكتون، تريامتيرين وأميلوريد)، متممات البوتاسيوم، بدائل الأملاح الحاوية على البوتاسيوم لزيادة البوتاسيوم في المصل، ويؤدي عند مرضى فشل القلب إلى زيادة الكرياتينين في المصل. ينصح بمراقبة البوتاسيوم في المصل عندما تعتبر هذه المشاركة الدوائية ضرورية.

تداخلات أنزيمات (CYP450): إن تأثير الاستخدام المتزامن لفالسارتان مع الأدوية التي تؤثر على أنزيمات (CYP450) غير محتمل بسبب انخفاض مدى استقلاب فالسارتان.

ريفامبين، السيكلوسبورين أو ريتونافير: قد يزيد التناول المتزامن ريفامبين، السيكلوسبورين أو ريتونافير التعرض الجهازي لفالسارتان.

الجرعة وطريقة الاستعمال:

اعتبارات عامة:

الجرعة الموصى بها مضغوطة واحدة في اليوم. يمكن زيادة الجرعة بعد أسبوع إلى أسبوعين من المعالجة إلى مضغوطة واحدة من (أملوديبينوفالسارتان) 10 ملغ / 320 ملغ يومياً كجرعة عظمى حسب الحاجة لضبط ضغط الدم، يتحقق التأثير الخافض للضغط خلال أسبوعين من بدء المعالجة أو من تعديل الجرعات. يمكن إعطاء الدواء مع الطعام أو بدونه. كما يمكن إعطائه مع خافضات ضغط الدم الأخرى.

المعالجة الإضافية:

يمكن تحويل المرضى الذين لم يتحقق لديهم الضبط الكافي لضغط الدم عند استخدام أملوديبين بمفرده (أو أحد حاجبات قناة الكالسيوم الأخرى من زمرة الديهيدروبيريدين) أو مع فالسارتان أو (أحد حاجبات مستقبلات أنجوتنسين (II) ) إلى العلاج بهذه المشاركة باستخدام (أملوديبينوفالسارتان).

يجب تقييم الاستجابة السريرية لـلمشاركة (أملوديبينوفالسارتان) لاحقاً، إذا بقي ضغط الدم غير مضبوط بعد (3 – 4 أسابيع) من المعالجة يمكن زيادة الجرعة حتى الوصول إلى الجرعة القصوى (أملوديبينوفالسارتان) 10 ملغ / 320 ملغ.

المعالجة البدئية:

يمكن بدء المعالجة بـواسطة (أملوديبينوفالسارتان) للمرضى الذين لا يتحقق لديهم الضبط الملائم لضغط الدم عند استخدام علاج أحادي. يبدأ المرضى عادة بتناول(أملوديبينوفالسارتان) 5 ملغ / 160 ملغ مرة واحدة يومياً والذين ليس لديهم نفاذ بالحجم.

فرط الجرعة:

أملوديبين: عند حدوث فرط جرعة من أملوديبين، يجب البدء بمراقبة فعالة قلبية وتنفسية، ويعتبر قياس ضغط الدم بشكل متكرر أمراً أساسياً. يجب تقديم الدعم القلبي عند حدوث انخفاض ضغط الدم والذي يتضمن رفع الأطراف السفلية والإعطاء الحكيم للسوائل. إذا استمر انخفاض الضغط ولم يستجيب لهذه الإجراءات، عندها يجب إعطاء موترات وعائية (مثل فينيل إيفرين) مع مراقبة حجم الدوران وكمية البول المطروحة. بما أن أملوديبين يرتبط بشكل كبير ببروتينات الدم لذلك فإنه من غير المجدي تطبيق التحال الدموي.

فالسارتان: إن الأعراض الرئيسية المحتملة لفرط جرعة فالسارتان توسع وعائي محيطي، انخفاض ضغط الدم، تسرع القلب، كما قد يحدث تباطؤ نبض نتيجة تنبيه نظير الودي، وقد سجلت حالات تدني في مستوى الوعي، وهط دوراني وصدمة. لذلك إذا ظهرت أعراض هبوط توتر شرياني يجب تقديم المعالجة الداعمة. لا يمكن إزالة فالسارتان من البلاسما بواسطة التحال الدموي.

شروط الحفظ:

يحفظ في درجة حرارة دون 25^°م، بعيداً عن الرطوبة.

التعبئة:

10، 30 مضغوطة ملبسة بالفيلم إميسا-كارد 5/80.

10، 30 مضغوطة ملبسة بالفيلم إميسا-كارد 5/160.

10، 30 مضغوطة ملبسة بالفيلم إميسا-كارد 5/320.

10، 30 مضغوطة ملبسة بالفيلم إميسا-كارد 10/160.

10، 30 مضغوطة ملبسة بالفيلم إميسا-كارد 10/320.

 

التركيب: كل مضغوطة إميسا-كارد 5/80 ملبسة بالفيلم تحتوي 5 ملغ أملوديبين بيسيلات و 80 ملغ فالسارتان.

كل مضغوطة إميسا-كارد 5/160 ملبسة بالفيلم تحتوي 5 ملغ أملوديبين بيسيلات و 160 ملغ فالسارتان.

كل مضغوطة إميسا-كارد 5/320 ملبسة بالفيلم تحتوي 5 ملغ أملوديبين بيسيلات و 320 ملغ فالسارتان.

كل مضغوطة إميسا-كارد 10/160 ملبسة بالفيلم تحتوي 10 ملغ أملوديبين بيسيلات و 160 ملغ فالسارتان.

كل مضغوطة إميسا-كارد 10/320 ملبسة بالفيلم تحتوي 10 ملغ أملوديبين بيسيلات و 320 ملغ فالسارتان.

السواغات: ميكروكريستالين السيليلوز، كروس بوفيدون، إيروزيل، شمعات المغنيزيوم.

ألية التأثير:

أملوديبين:

إن أملوديبين حاجب لقناة الكالسيوم من مشتقات ديهيدروبيريدين. يثبط أملوديبين بشكل انتقائي تدفق شوارد الكالسيوم عبر الأغشية الخلوية مع تأثير على خلايا العضلات الوعائية الملساء الوعائية أكبر من تأثيره على خلايا العضلة القلبية. لا يؤثر أملوديبينعلى تركيز الكالسيوم في المصل. أملوديبين موسع وعائي شرياني محيطي، يؤثر بشكل مباشر على العضلات الوعائية الملساء مؤدياً إلى إنقاص المقاومة الوعائية المحيطية وبالتالي تخفيض ضغط الدم.

فالسارتان:

يثبط فالسارتان تأثيرات أنجيوتنسين (II) المقبضة للأوعية الدموية والمفرزة للألدوستيرون وذلك عن طريق التثبيط الانتقائي لإرتباط أنجيوتنسين (II) مع مستقبلات (AT1) في العديد من الأنسجة، مثل العضلات الوعائية الملساء والغدة الكظرية. لذلك فإن تأثيره يكون مستقلاً عن طرق اصطناع أنجيوتنسين (II). يثبط حجب مستقبلات أنجيوتنسين (II) التغذية السلبية الراجعة لأنجيوتنسين (II) والمنظمة لإفراز الرينين، لا تضعف الزيادة الناتجة في فعالية الرينين البلازمي ومستويات أنجيوتنسين (II) في الدوران من تاثير فالسارتان على ضغط الدم.

الحركيةالدوائية:

أملوديبين:

الامتصاص: يصل أملوديبين إلى التركيز البلازمي الأعظمي بعد (6 – 12 ساعة) من تناوله بمفرده، تم تقدير التوافر الحيوي المطلق بين (64 % و 90 %). لا يتغير التوافر الحيوي لأملوديبينبوجود الطعام.

التوزع: يبلغ الحجم الظاهري لتوزع أملوديبين (21 ليتر/ كغ). يرتبط حوالي (93%) من أملوديبين الموجود في الدوران مع بروتينات البلازما عند مرضى ارتفاع ضغط الدم.

الاستقلاب: يتحول أملوديبين بشكل كبير (حوالي 90%) إلى مستقلبات غير فعالة عبر الاستقلاب الكبدي، ويطرح (10%) من المركب الأصلي و (60%) من المستقلبات مع البول.

الاطراح: يطرح أملوديبين من البلاسماعبر مرحلتين ويبلغ العمر النصفي للاطراح النهائي حوالي (30–50ساعة). يصل أملوديبين لتراكيز ثابتة في البلازما بعد (7 – 8 أيام) من تناول جرعات يومية متتابعة.

فالسارتان:

الامتصاص: يصل فالسارتان إلى التركيز البلازمي الأعظمي بعد (2 – 4 ساعات) من تناوله بمفرده عن طريق الفم، يبلغ التوافر الحيوي المطلق حوالي (25 %). ينقص تناول الطعام كلا من المساحة تحت المنحني (AUC) بحوالي (40 %) والتركيز البلازمي الأعظمي بحوالي (50 %).

التوزع: لا تتوزع جرعة فالسارتان في الأنسجة كثيرا، حيث يرتبط بشدة مع بروتينات المصل بنسبة (95 %) وبشكل رئيسي مع الألبومين.

الاستقلاب: يبلغ العمر النصفي لفالسارتان حوالي (6 ساعات). تبلغ نسبة المستقلب الأساسي (Valeryl 4-hydroxy valsartan) حوالي (9 %) من الجرعة.

الاطراح: يطرح مع البراز بنسبة حوالي (83 %) من الجرعة ومع البول بنسبة (13%) من الجرعة.

أملودبين / فالسارتان

يصل التركيز البلازمي الأعظمي للدواء (فالسارتان /أملوديبين) عند تناوله فموياً لدى البالغين الأصحاء بعد (3) ساعات و (6 – 8) ساعات على الترتيب. يكون معدل ومدى الامتصاص لكل من أملوديبين وفالسارتان معادلاً لتناول كلا المادتين بمفردهما. لا يتغير التوافر الحيوي لكل من فالسارتان وأملوديبين عند إعطائهما مع الطعام.

الاستطبابات:

يستخدم (فالسارتان/أملوديبين) في معالجة ارتفاع ضغط الدم، وفي الحالات التالية:

• عند المرضى الذين لا يتحقق لديهم الضبط الملائم لضغط الدم بإستخدام علاج أحادي.

• علاج أولي للمرضى الذين من الممكن أن يحتاجوا إلى عدة أدوية للوصول إلى ضغط الدم المطلوب.
• يجب أن يعتمد اختيار (فالسارتان/أملوديبين) كعلاج أولي لارتفاع ضغط الدم على تقيم الفوائد والمخاطرالمحتملة بما في ذلك إمكانية تحمل المريض لأصغر جرعة من (فالسارتان /أملوديبين)

يكون مرضى ضغط الدم في المرحلة الثانية (المتوسطة أو الشديدة) متعرضين لخطورة مرتفعة نسبياً للإصابة بحوادث قلبية وعائية، فشل كلوي ومشاكل بالرؤية لذلك فإن المعالجة الفورية تكون هامة سريريا. يجب أن يكون قرار استخدام هذه المشاركة كمعالجة بدئية حسب الحالة المرضية، ويجب الأخذ بعين الاعتبار ضغط الدم الأساسي وقيمة ضغط الدم المطلوب وامكانية زيادة الجرعة للحصول على ضغط الدم المطلوب باستخدام المشاركة مقارنةً مع العلاج الأحادي.

مضادات الاستطباب:

يعتبر (فالسارتان /أملوديبين) مضاد استطباب عند المرضى الذين لديهم فرط حساسية لأحد مكونات المستحضر.

التأثيرات الجانبية:

إن الأسباب الأكثر شيوعاً لإيقاف المعالجة بهذه المشاركة الوذمة المحيطية والدوار. كما شوهدت حوادث عند الوقوف (انخفاض الضغط عند الوقوف أو الدوار عند الوقوف) في نسبة لا تزيد عن (1 %) من المرضى.

من التأثيرات الجانبية المصادفة والتي بلغت نسبتها (0,2 %) أو أكثر والتي لم تحدد إذا كانت متعلقة بالدواء أو لا:

اضطرابات الجهاز الدموي اللمفاوي: اعتلال عقدي لمفي

اضطرابات قلبية: خفقان وتسرع قلب.

اضطرابات الأذن وتجويف الأذن (التيه): ألم الأذن.

اضطرابات معدية معوية: إسهال، غثيان، إمساك، عسر الهضم، ألم بطن، ألم البطن العلوي، التهاب المعدة، إقياء، إزعاجات بطنية، تمدد بطني، جفاف فم والتهاب كولون.

اضطرابات عامة: تعب، ألم صدر، وهن، وذمة انطباعية، حمى، وذمة.

اضطرابات الجهاز المناعي: تحسس موسمي.

الاخماج والاحتشارات: التهاب بلعوم أنفي، التهاب جيوب، التهاب قصبات حاد، التهاب بلعوم، التهاب معدة وأمعاء، التهاب بلعوم ولوزتين.

التأذي والانسمام: التهاب اللقيمة، إلتواء (وثي) مفصلي، أذيات أطراف.

اضطرابات التغذية والاستقلاب: نقرس، مرض سكري غير معتمد على الأنسولين وإرتفاع كولسترول الدم.

اضطرابات العضلات الهيكلية والنسيج الضام: ألم مفصلي، ألم الظهر، تشنجات عضلية، ألم في الأطراف، ألم عضلي، فصال عظمي، تورم مفاصل وألم العضلات الهيكلية الصدرية.

اضطرابات الجهاز العصبي: صداع، عرق النسا (ألم العصب الوركي)، تنميل (مذل)، متلازمة رقبية عضدية، متلازمة النفق الرسغي، نقص الحس، صداع جيوب ونعاس.

اضطرابات نفسية: أرق، قلق، واكتئاب.

اضطرابات كلوية وبولية: بيلة دموية، تحصي الكلية، وتبوال.

اضطرابات الجهاز التناسلي والثدي: خلل الوظيفة الانتصابية.

اضطرابات تنفسية، صدرية ومنصفية: سعال، ألم بلعومي حنجري، احتقان جيوب، زلة تنفسية، رعاف، سعال مع قشع، احتقان أنفي.

اضطرابات الجلد والأنسجة تحت الجلد: حكة، طفح جلدي، فرط تعرق، أكزيما، حمامة.

اضطرابات وعائية: توهج، طفح ظاهر، إغماء (غشي)، تشوش رؤية، فرط تحسس، طنين وانخفاض ضغط.

التحذيرات والاحتياطات:

انخفاض الضغط: قد تحدث أعراض انخفاض ضغط الدم لدى المرضى الذين لديهم نظام رنين – أنجيوتنسين فعال مثل المرضى الذين لديهم نقص(استنفاذ) لحجم السوائل و / أو الملح الذين يتلقون جرعات عالية من مدرات البول والذين يتم اعطاؤهم حاجبات مستقبلات أنجيوتنسين.

يجب تصحيح نفاذ الحجم قبل إعطاء (أملوديبين وفالسارتان)، يجب بدء المعالجة بواسطة (أملوديبين وفالسارتان) تحت مراقبة طبية دقيقة. عند حدوث انخفاض ضغط دم شديد عند المرضى الذين يتناولون (أملوديبين وفالسارتان)، يجب وضع المريض بشكل مستلق على ظهره وإعطائه عند الضرورة محلول ملحي طبيعي بشكل تسريب وريدي. لا يعتبر انخفاض ضغط الدم بشكل مؤقت مضاد إستطباب لمزيد من المعالجة، والتي من الممكن استئنافها بدون صعوبة بمجرد استقرار ضغط الدم.

خطورة الاحتشاء القلبي أو زيادة الذبحة: يمكن أن يتطور الاحتشاء القلبي الحاد أو تفاقم الذبحة بعد بداية العلاج أو زيادة جرعة أملوديبين وخصوصاً لدى مرضى داء الشريان التاجي الانسدادي الشديد.

اعتلال الوظيفة الكلوية: يمكن أن يحدث تغيرات في الوظيفة الكلوية تتضمن فشل كلوي حاد بسبب الأدوية المثبطة لنظام رينين– أنجوتنسين والمدرات. يجب مراقبة الوظيفة الكلوية بشكل دوري عند هؤلاء المرضى.

ارتفاع بوتاسيوم الدم: يمكن أن تسبب الأدوية التي تثبط نظام رينين – أنجوتنسين ارتفاع بوتاسيوم الدم، لذلك يجب مراقبة شوارد المصل بشكل دوري.

المرضى ذوي الحالات الخاصة:

الاستخدام عند الاطفال:

لم تدرس سلامة وفعالية الدواء عند الاطفال.

المرضى المسنون:

لا يوجد اختلاف واضح بين فعالية وسلامة الدواء لدى المسننين ولكن لا يمكن استبعاد مزيد من الحساسية لدى بعض الأفراد الأكبر سناً.

الاعتلال الكلوي:

لم تدرس فعالية وسلامة الدواء عند مرضى الاعتلال الكلوي الشديد (تصفية الكرياتينين أقل من 30مل/د). لا داعي لتعديل الجرعة عند مرضى الاعتلال الكلوي البسيط و (تصفية الكرياتينين بين 60 – 90مل/د) أو المتوسط (تصفية الكرياتينين بين 30 – 60مل/د).

الاعتلال الكبدي:

أملوديبين: يزداد التعرض لأملوديبين لدى مرضى القصور الكبدي، لذا يجب استخدام (أملوديبين وفالسارتان) بالجرعات الدنيا.

فالسارتان: لا داعي لتعديل جرعة فالسارتان في مرضى القصور الكبدي البسيط إلى المتوسط. لا يمكن تقديم نصائح حول زيادة الجرعة بشكل تدريجي عند مرضى المرض الكبدي الشديد.

الحمل والإرضاع:

التصنيف الحملي (D).

يمكن أن يؤدي استخدام الأدوية التي تؤثر على نظام رينين – أنجوتنسين خلال الثلثين الثاني والثالث من الحمل إلى نقص الوظيفة الكلوية للأجنة وزيادة معدل المرض والوفيات عند الأجنة والأطفال حديثي الولادة. يجب عدم استخدام الدواء خلال الحمل وعند كشف الحمل يجب إيقاف المعالجة بأسرع وقت ممكن.

الأمهات المرضعات:

من غير المعروف إذا كان أملوديبين أو فالسارتان يفرزان في حليب الأم، وبما أن العديد من الأدوية تفرز في حليب الأم وبسبب احتمال حدوث تأثيرات جانبية على الطفل الرضيع، يجب أن يتم اتخاذ القرار بإيقاف الإرضاع أو إيقاف الدواء مع الأخذ بعين الاعتبار أهمية الدواء بالنسبة للأم.

التداخلات الدوائية:

لا يوجد دراسات عن التداخلات الدوائية بين أملوديبين وفالسارتان مع الأدوية الأخرى، على الرغم من إجراء دراسات على أملودبين وفالسارتان كلاً على حدى كما هو مذكور لاحقاً:

أملودبين:

سيمفاستاتين: يزداد التعرض الجهازي لسيمفاستاتين عند مشاركته مع أملوديبين. يجب أن تكون الجرعة العظمى لسيمفاستاتين (20 ملغ) يومياً عند المرضى الذين يتناولون أملوديبين.

مثبطات (CYP3A4): تزيد مشاركة أملوديبين مع مثبطات (CYP3A4) المتوسطة والشديدة من تركيز أملوديبين، يجب مراقبة أعراض انخفاض ضغط الدم والوذمة في هذه المشاركة لتحديد الحاجة إلى ضبط الجرعة.

محفزات (CYP3A4): لا يوجد معلومات عن التأثيرات الكمية لمحفزات (CYP3A4) على أملوديبين. يجب مراقبة ضغط الدم عند مشاركة أملوديبين مع محفزات (CYP3A4).

فالسارتان:

لم يلاحظ أي تداخلات حركية دوائية مهمة من الناحية السريرية عند تناول فالسارتان مع أملوديبين، أتينولول، سيميتيدين، ديجوكسين، فوروسيميد، غليبوريد، هيدروكلوروثيازيد أو إندوميثاسين.

مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية بما فيها مثبطات سيكلو أوكسيجيناز-2: إن مشاركة أحد أدوية هذه الزمرة مع حاجبات مستقبلات أنجوتنسين (II) عند المرضى كبار السن أو الذين لديهم نفاذ في حجم السوائل (بما فيهم المرضى الذين يتناولون مدرات) أو الذين يعانون من خلل في الوظيفة الكلوية قد يؤدي إلى تردي الوظيفة الكلوية بما يشمل احتمال حدوث فشل كلوي حاد، تكون هذه التأثيرات عادةً عكوسة، يجب مراقبة الوظيفة الكلوية بشكل دوري عند هؤلاء المرضى. من الممكن إنقاص التأثير الخافض للضغط لحاجبات مستقبلات أنجوتنسين (II) بما فيها فالسارتان بواسطة مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية بما فيها مثبطات سيكلو أوكسيجيناز-2 الانتقائية.

البوتاسيوم: يمكن أن يؤدي الاستخدام المتزامن لفالسارتان مع المركبات التي تحجب نظام رينين – أنجوتنسين، المدرات الحافظة للبوتاسيوم (مثل، سبيرونولاكتون، تريامتيرين وأميلوريد)، متممات البوتاسيوم، بدائل الأملاح الحاوية على البوتاسيوم لزيادة البوتاسيوم في المصل، ويؤدي عند مرضى فشل القلب إلى زيادة الكرياتينين في المصل. ينصح بمراقبة البوتاسيوم في المصل عندما تعتبر هذه المشاركة الدوائية ضرورية.

تداخلات أنزيمات (CYP450): إن تأثير الاستخدام المتزامن لفالسارتان مع الأدوية التي تؤثر على أنزيمات (CYP450) غير محتمل بسبب انخفاض مدى استقلاب فالسارتان.

ريفامبين، السيكلوسبورين أو ريتونافير: قد يزيد التناول المتزامن ريفامبين، السيكلوسبورين أو ريتونافير التعرض الجهازي لفالسارتان.

الجرعة وطريقة الاستعمال:

اعتبارات عامة:

الجرعة الموصى بها مضغوطة واحدة في اليوم. يمكن زيادة الجرعة بعد أسبوع إلى أسبوعين من المعالجة إلى مضغوطة واحدة من (أملوديبينوفالسارتان) 10 ملغ / 320 ملغ يومياً كجرعة عظمى حسب الحاجة لضبط ضغط الدم، يتحقق التأثير الخافض للضغط خلال أسبوعين من بدء المعالجة أو من تعديل الجرعات. يمكن إعطاء الدواء مع الطعام أو بدونه. كما يمكن إعطائه مع خافضات ضغط الدم الأخرى.

المعالجة الإضافية:

يمكن تحويل المرضى الذين لم يتحقق لديهم الضبط الكافي لضغط الدم عند استخدام أملوديبين بمفرده (أو أحد حاجبات قناة الكالسيوم الأخرى من زمرة الديهيدروبيريدين) أو مع فالسارتان أو (أحد حاجبات مستقبلات أنجوتنسين (II) ) إلى العلاج بهذه المشاركة باستخدام (أملوديبينوفالسارتان).

يجب تقييم الاستجابة السريرية لـلمشاركة (أملوديبينوفالسارتان) لاحقاً، إذا بقي ضغط الدم غير مضبوط بعد (3 – 4 أسابيع) من المعالجة يمكن زيادة الجرعة حتى الوصول إلى الجرعة القصوى (أملوديبينوفالسارتان) 10 ملغ / 320 ملغ.

المعالجة البدئية:

يمكن بدء المعالجة بـواسطة (أملوديبينوفالسارتان) للمرضى الذين لا يتحقق لديهم الضبط الملائم لضغط الدم عند استخدام علاج أحادي. يبدأ المرضى عادة بتناول(أملوديبينوفالسارتان) 5 ملغ / 160 ملغ مرة واحدة يومياً والذين ليس لديهم نفاذ بالحجم.

فرط الجرعة:

أملوديبين: عند حدوث فرط جرعة من أملوديبين، يجب البدء بمراقبة فعالة قلبية وتنفسية، ويعتبر قياس ضغط الدم بشكل متكرر أمراً أساسياً. يجب تقديم الدعم القلبي عند حدوث انخفاض ضغط الدم والذي يتضمن رفع الأطراف السفلية والإعطاء الحكيم للسوائل. إذا استمر انخفاض الضغط ولم يستجيب لهذه الإجراءات، عندها يجب إعطاء موترات وعائية (مثل فينيل إيفرين) مع مراقبة حجم الدوران وكمية البول المطروحة. بما أن أملوديبين يرتبط بشكل كبير ببروتينات الدم لذلك فإنه من غير المجدي تطبيق التحال الدموي.

فالسارتان: إن الأعراض الرئيسية المحتملة لفرط جرعة فالسارتان توسع وعائي محيطي، انخفاض ضغط الدم، تسرع القلب، كما قد يحدث تباطؤ نبض نتيجة تنبيه نظير الودي، وقد سجلت حالات تدني في مستوى الوعي، وهط دوراني وصدمة. لذلك إذا ظهرت أعراض هبوط توتر شرياني يجب تقديم المعالجة الداعمة. لا يمكن إزالة فالسارتان من البلاسما بواسطة التحال الدموي.

شروط الحفظ:

يحفظ في درجة حرارة دون 25^°م، بعيداً عن الرطوبة.

التعبئة:

10، 30 مضغوطة ملبسة بالفيلم إميسا-كارد 5/80.

10، 30 مضغوطة ملبسة بالفيلم إميسا-كارد 5/160.

10، 30 مضغوطة ملبسة بالفيلم إميسا-كارد 5/320.

10، 30 مضغوطة ملبسة بالفيلم إميسا-كارد 10/160.

10، 30 مضغوطة ملبسة بالفيلم إميسا-كارد 10/320.

 

التركيب: كل مضغوطة إميسا-كارد 5/80 ملبسة بالفيلم تحتوي 5 ملغ أملوديبين بيسيلات و 80 ملغ فالسارتان.

كل مضغوطة إميسا-كارد 5/160 ملبسة بالفيلم تحتوي 5 ملغ أملوديبين بيسيلات و 160 ملغ فالسارتان.

كل مضغوطة إميسا-كارد 5/320 ملبسة بالفيلم تحتوي 5 ملغ أملوديبين بيسيلات و 320 ملغ فالسارتان.

كل مضغوطة إميسا-كارد 10/160 ملبسة بالفيلم تحتوي 10 ملغ أملوديبين بيسيلات و 160 ملغ فالسارتان.

كل مضغوطة إميسا-كارد 10/320 ملبسة بالفيلم تحتوي 10 ملغ أملوديبين بيسيلات و 320 ملغ فالسارتان.

السواغات: ميكروكريستالين السيليلوز، كروس بوفيدون، إيروزيل، شمعات المغنيزيوم.

ألية التأثير:

أملوديبين:

إن أملوديبين حاجب لقناة الكالسيوم من مشتقات ديهيدروبيريدين. يثبط أملوديبين بشكل انتقائي تدفق شوارد الكالسيوم عبر الأغشية الخلوية مع تأثير على خلايا العضلات الوعائية الملساء الوعائية أكبر من تأثيره على خلايا العضلة القلبية. لا يؤثر أملوديبينعلى تركيز الكالسيوم في المصل. أملوديبين موسع وعائي شرياني محيطي، يؤثر بشكل مباشر على العضلات الوعائية الملساء مؤدياً إلى إنقاص المقاومة الوعائية المحيطية وبالتالي تخفيض ضغط الدم.

فالسارتان:

يثبط فالسارتان تأثيرات أنجيوتنسين (II) المقبضة للأوعية الدموية والمفرزة للألدوستيرون وذلك عن طريق التثبيط الانتقائي لإرتباط أنجيوتنسين (II) مع مستقبلات (AT1) في العديد من الأنسجة، مثل العضلات الوعائية الملساء والغدة الكظرية. لذلك فإن تأثيره يكون مستقلاً عن طرق اصطناع أنجيوتنسين (II). يثبط حجب مستقبلات أنجيوتنسين (II) التغذية السلبية الراجعة لأنجيوتنسين (II) والمنظمة لإفراز الرينين، لا تضعف الزيادة الناتجة في فعالية الرينين البلازمي ومستويات أنجيوتنسين (II) في الدوران من تاثير فالسارتان على ضغط الدم.

الحركيةالدوائية:

أملوديبين:

الامتصاص: يصل أملوديبين إلى التركيز البلازمي الأعظمي بعد (6 – 12 ساعة) من تناوله بمفرده، تم تقدير التوافر الحيوي المطلق بين (64 % و 90 %). لا يتغير التوافر الحيوي لأملوديبينبوجود الطعام.

التوزع: يبلغ الحجم الظاهري لتوزع أملوديبين (21 ليتر/ كغ). يرتبط حوالي (93%) من أملوديبين الموجود في الدوران مع بروتينات البلازما عند مرضى ارتفاع ضغط الدم.

الاستقلاب: يتحول أملوديبين بشكل كبير (حوالي 90%) إلى مستقلبات غير فعالة عبر الاستقلاب الكبدي، ويطرح (10%) من المركب الأصلي و (60%) من المستقلبات مع البول.

الاطراح: يطرح أملوديبين من البلاسماعبر مرحلتين ويبلغ العمر النصفي للاطراح النهائي حوالي (30–50ساعة). يصل أملوديبين لتراكيز ثابتة في البلازما بعد (7 – 8 أيام) من تناول جرعات يومية متتابعة.

فالسارتان:

الامتصاص: يصل فالسارتان إلى التركيز البلازمي الأعظمي بعد (2 – 4 ساعات) من تناوله بمفرده عن طريق الفم، يبلغ التوافر الحيوي المطلق حوالي (25 %). ينقص تناول الطعام كلا من المساحة تحت المنحني (AUC) بحوالي (40 %) والتركيز البلازمي الأعظمي بحوالي (50 %).

التوزع: لا تتوزع جرعة فالسارتان في الأنسجة كثيرا، حيث يرتبط بشدة مع بروتينات المصل بنسبة (95 %) وبشكل رئيسي مع الألبومين.

الاستقلاب: يبلغ العمر النصفي لفالسارتان حوالي (6 ساعات). تبلغ نسبة المستقلب الأساسي (Valeryl 4-hydroxy valsartan) حوالي (9 %) من الجرعة.

الاطراح: يطرح مع البراز بنسبة حوالي (83 %) من الجرعة ومع البول بنسبة (13%) من الجرعة.

أملودبين / فالسارتان

يصل التركيز البلازمي الأعظمي للدواء (فالسارتان /أملوديبين) عند تناوله فموياً لدى البالغين الأصحاء بعد (3) ساعات و (6 – 8) ساعات على الترتيب. يكون معدل ومدى الامتصاص لكل من أملوديبين وفالسارتان معادلاً لتناول كلا المادتين بمفردهما. لا يتغير التوافر الحيوي لكل من فالسارتان وأملوديبين عند إعطائهما مع الطعام.

الاستطبابات:

يستخدم (فالسارتان/أملوديبين) في معالجة ارتفاع ضغط الدم، وفي الحالات التالية:

• عند المرضى الذين لا يتحقق لديهم الضبط الملائم لضغط الدم بإستخدام علاج أحادي.

• علاج أولي للمرضى الذين من الممكن أن يحتاجوا إلى عدة أدوية للوصول إلى ضغط الدم المطلوب.
• يجب أن يعتمد اختيار (فالسارتان/أملوديبين) كعلاج أولي لارتفاع ضغط الدم على تقيم الفوائد والمخاطرالمحتملة بما في ذلك إمكانية تحمل المريض لأصغر جرعة من (فالسارتان /أملوديبين)

يكون مرضى ضغط الدم في المرحلة الثانية (المتوسطة أو الشديدة) متعرضين لخطورة مرتفعة نسبياً للإصابة بحوادث قلبية وعائية، فشل كلوي ومشاكل بالرؤية لذلك فإن المعالجة الفورية تكون هامة سريريا. يجب أن يكون قرار استخدام هذه المشاركة كمعالجة بدئية حسب الحالة المرضية، ويجب الأخذ بعين الاعتبار ضغط الدم الأساسي وقيمة ضغط الدم المطلوب وامكانية زيادة الجرعة للحصول على ضغط الدم المطلوب باستخدام المشاركة مقارنةً مع العلاج الأحادي.

مضادات الاستطباب:

يعتبر (فالسارتان /أملوديبين) مضاد استطباب عند المرضى الذين لديهم فرط حساسية لأحد مكونات المستحضر.

التأثيرات الجانبية:

إن الأسباب الأكثر شيوعاً لإيقاف المعالجة بهذه المشاركة الوذمة المحيطية والدوار. كما شوهدت حوادث عند الوقوف (انخفاض الضغط عند الوقوف أو الدوار عند الوقوف) في نسبة لا تزيد عن (1 %) من المرضى.

من التأثيرات الجانبية المصادفة والتي بلغت نسبتها (0,2 %) أو أكثر والتي لم تحدد إذا كانت متعلقة بالدواء أو لا:

اضطرابات الجهاز الدموي اللمفاوي: اعتلال عقدي لمفي

اضطرابات قلبية: خفقان وتسرع قلب.

اضطرابات الأذن وتجويف الأذن (التيه): ألم الأذن.

اضطرابات معدية معوية: إسهال، غثيان، إمساك، عسر الهضم، ألم بطن، ألم البطن العلوي، التهاب المعدة، إقياء، إزعاجات بطنية، تمدد بطني، جفاف فم والتهاب كولون.

اضطرابات عامة: تعب، ألم صدر، وهن، وذمة انطباعية، حمى، وذمة.

اضطرابات الجهاز المناعي: تحسس موسمي.

الاخماج والاحتشارات: التهاب بلعوم أنفي، التهاب جيوب، التهاب قصبات حاد، التهاب بلعوم، التهاب معدة وأمعاء، التهاب بلعوم ولوزتين.

التأذي والانسمام: التهاب اللقيمة، إلتواء (وثي) مفصلي، أذيات أطراف.

اضطرابات التغذية والاستقلاب: نقرس، مرض سكري غير معتمد على الأنسولين وإرتفاع كولسترول الدم.

اضطرابات العضلات الهيكلية والنسيج الضام: ألم مفصلي، ألم الظهر، تشنجات عضلية، ألم في الأطراف، ألم عضلي، فصال عظمي، تورم مفاصل وألم العضلات الهيكلية الصدرية.

اضطرابات الجهاز العصبي: صداع، عرق النسا (ألم العصب الوركي)، تنميل (مذل)، متلازمة رقبية عضدية، متلازمة النفق الرسغي، نقص الحس، صداع جيوب ونعاس.

اضطرابات نفسية: أرق، قلق، واكتئاب.

اضطرابات كلوية وبولية: بيلة دموية، تحصي الكلية، وتبوال.

اضطرابات الجهاز التناسلي والثدي: خلل الوظيفة الانتصابية.

اضطرابات تنفسية، صدرية ومنصفية: سعال، ألم بلعومي حنجري، احتقان جيوب، زلة تنفسية، رعاف، سعال مع قشع، احتقان أنفي.

اضطرابات الجلد والأنسجة تحت الجلد: حكة، طفح جلدي، فرط تعرق، أكزيما، حمامة.

اضطرابات وعائية: توهج، طفح ظاهر، إغماء (غشي)، تشوش رؤية، فرط تحسس، طنين وانخفاض ضغط.

التحذيرات والاحتياطات:

انخفاض الضغط: قد تحدث أعراض انخفاض ضغط الدم لدى المرضى الذين لديهم نظام رنين – أنجيوتنسين فعال مثل المرضى الذين لديهم نقص(استنفاذ) لحجم السوائل و / أو الملح الذين يتلقون جرعات عالية من مدرات البول والذين يتم اعطاؤهم حاجبات مستقبلات أنجيوتنسين.

يجب تصحيح نفاذ الحجم قبل إعطاء (أملوديبين وفالسارتان)، يجب بدء المعالجة بواسطة (أملوديبين وفالسارتان) تحت مراقبة طبية دقيقة. عند حدوث انخفاض ضغط دم شديد عند المرضى الذين يتناولون (أملوديبين وفالسارتان)، يجب وضع المريض بشكل مستلق على ظهره وإعطائه عند الضرورة محلول ملحي طبيعي بشكل تسريب وريدي. لا يعتبر انخفاض ضغط الدم بشكل مؤقت مضاد إستطباب لمزيد من المعالجة، والتي من الممكن استئنافها بدون صعوبة بمجرد استقرار ضغط الدم.

خطورة الاحتشاء القلبي أو زيادة الذبحة: يمكن أن يتطور الاحتشاء القلبي الحاد أو تفاقم الذبحة بعد بداية العلاج أو زيادة جرعة أملوديبين وخصوصاً لدى مرضى داء الشريان التاجي الانسدادي الشديد.

اعتلال الوظيفة الكلوية: يمكن أن يحدث تغيرات في الوظيفة الكلوية تتضمن فشل كلوي حاد بسبب الأدوية المثبطة لنظام رينين– أنجوتنسين والمدرات. يجب مراقبة الوظيفة الكلوية بشكل دوري عند هؤلاء المرضى.

ارتفاع بوتاسيوم الدم: يمكن أن تسبب الأدوية التي تثبط نظام رينين – أنجوتنسين ارتفاع بوتاسيوم الدم، لذلك يجب مراقبة شوارد المصل بشكل دوري.

المرضى ذوي الحالات الخاصة:

الاستخدام عند الاطفال:

لم تدرس سلامة وفعالية الدواء عند الاطفال.

المرضى المسنون:

لا يوجد اختلاف واضح بين فعالية وسلامة الدواء لدى المسننين ولكن لا يمكن استبعاد مزيد من الحساسية لدى بعض الأفراد الأكبر سناً.

الاعتلال الكلوي:

لم تدرس فعالية وسلامة الدواء عند مرضى الاعتلال الكلوي الشديد (تصفية الكرياتينين أقل من 30مل/د). لا داعي لتعديل الجرعة عند مرضى الاعتلال الكلوي البسيط و (تصفية الكرياتينين بين 60 – 90مل/د) أو المتوسط (تصفية الكرياتينين بين 30 – 60مل/د).

الاعتلال الكبدي:

أملوديبين: يزداد التعرض لأملوديبين لدى مرضى القصور الكبدي، لذا يجب استخدام (أملوديبين وفالسارتان) بالجرعات الدنيا.

فالسارتان: لا داعي لتعديل جرعة فالسارتان في مرضى القصور الكبدي البسيط إلى المتوسط. لا يمكن تقديم نصائح حول زيادة الجرعة بشكل تدريجي عند مرضى المرض الكبدي الشديد.

الحمل والإرضاع:

التصنيف الحملي (D).

يمكن أن يؤدي استخدام الأدوية التي تؤثر على نظام رينين – أنجوتنسين خلال الثلثين الثاني والثالث من الحمل إلى نقص الوظيفة الكلوية للأجنة وزيادة معدل المرض والوفيات عند الأجنة والأطفال حديثي الولادة. يجب عدم استخدام الدواء خلال الحمل وعند كشف الحمل يجب إيقاف المعالجة بأسرع وقت ممكن.

الأمهات المرضعات:

من غير المعروف إذا كان أملوديبين أو فالسارتان يفرزان في حليب الأم، وبما أن العديد من الأدوية تفرز في حليب الأم وبسبب احتمال حدوث تأثيرات جانبية على الطفل الرضيع، يجب أن يتم اتخاذ القرار بإيقاف الإرضاع أو إيقاف الدواء مع الأخذ بعين الاعتبار أهمية الدواء بالنسبة للأم.

التداخلات الدوائية:

لا يوجد دراسات عن التداخلات الدوائية بين أملوديبين وفالسارتان مع الأدوية الأخرى، على الرغم من إجراء دراسات على أملودبين وفالسارتان كلاً على حدى كما هو مذكور لاحقاً:

أملودبين:

سيمفاستاتين: يزداد التعرض الجهازي لسيمفاستاتين عند مشاركته مع أملوديبين. يجب أن تكون الجرعة العظمى لسيمفاستاتين (20 ملغ) يومياً عند المرضى الذين يتناولون أملوديبين.

مثبطات (CYP3A4): تزيد مشاركة أملوديبين مع مثبطات (CYP3A4) المتوسطة والشديدة من تركيز أملوديبين، يجب مراقبة أعراض انخفاض ضغط الدم والوذمة في هذه المشاركة لتحديد الحاجة إلى ضبط الجرعة.

محفزات (CYP3A4): لا يوجد معلومات عن التأثيرات الكمية لمحفزات (CYP3A4) على أملوديبين. يجب مراقبة ضغط الدم عند مشاركة أملوديبين مع محفزات (CYP3A4).

فالسارتان:

لم يلاحظ أي تداخلات حركية دوائية مهمة من الناحية السريرية عند تناول فالسارتان مع أملوديبين، أتينولول، سيميتيدين، ديجوكسين، فوروسيميد، غليبوريد، هيدروكلوروثيازيد أو إندوميثاسين.

مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية بما فيها مثبطات سيكلو أوكسيجيناز-2: إن مشاركة أحد أدوية هذه الزمرة مع حاجبات مستقبلات أنجوتنسين (II) عند المرضى كبار السن أو الذين لديهم نفاذ في حجم السوائل (بما فيهم المرضى الذين يتناولون مدرات) أو الذين يعانون من خلل في الوظيفة الكلوية قد يؤدي إلى تردي الوظيفة الكلوية بما يشمل احتمال حدوث فشل كلوي حاد، تكون هذه التأثيرات عادةً عكوسة، يجب مراقبة الوظيفة الكلوية بشكل دوري عند هؤلاء المرضى. من الممكن إنقاص التأثير الخافض للضغط لحاجبات مستقبلات أنجوتنسين (II) بما فيها فالسارتان بواسطة مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية بما فيها مثبطات سيكلو أوكسيجيناز-2 الانتقائية.

البوتاسيوم: يمكن أن يؤدي الاستخدام المتزامن لفالسارتان مع المركبات التي تحجب نظام رينين – أنجوتنسين، المدرات الحافظة للبوتاسيوم (مثل، سبيرونولاكتون، تريامتيرين وأميلوريد)، متممات البوتاسيوم، بدائل الأملاح الحاوية على البوتاسيوم لزيادة البوتاسيوم في المصل، ويؤدي عند مرضى فشل القلب إلى زيادة الكرياتينين في المصل. ينصح بمراقبة البوتاسيوم في المصل عندما تعتبر هذه المشاركة الدوائية ضرورية.

تداخلات أنزيمات (CYP450): إن تأثير الاستخدام المتزامن لفالسارتان مع الأدوية التي تؤثر على أنزيمات (CYP450) غير محتمل بسبب انخفاض مدى استقلاب فالسارتان.

ريفامبين، السيكلوسبورين أو ريتونافير: قد يزيد التناول المتزامن ريفامبين، السيكلوسبورين أو ريتونافير التعرض الجهازي لفالسارتان.

الجرعة وطريقة الاستعمال:

اعتبارات عامة:

الجرعة الموصى بها مضغوطة واحدة في اليوم. يمكن زيادة الجرعة بعد أسبوع إلى أسبوعين من المعالجة إلى مضغوطة واحدة من (أملوديبينوفالسارتان) 10 ملغ / 320 ملغ يومياً كجرعة عظمى حسب الحاجة لضبط ضغط الدم، يتحقق التأثير الخافض للضغط خلال أسبوعين من بدء المعالجة أو من تعديل الجرعات. يمكن إعطاء الدواء مع الطعام أو بدونه. كما يمكن إعطائه مع خافضات ضغط الدم الأخرى.

المعالجة الإضافية:

يمكن تحويل المرضى الذين لم يتحقق لديهم الضبط الكافي لضغط الدم عند استخدام أملوديبين بمفرده (أو أحد حاجبات قناة الكالسيوم الأخرى من زمرة الديهيدروبيريدين) أو مع فالسارتان أو (أحد حاجبات مستقبلات أنجوتنسين (II) ) إلى العلاج بهذه المشاركة باستخدام (أملوديبينوفالسارتان).

يجب تقييم الاستجابة السريرية لـلمشاركة (أملوديبينوفالسارتان) لاحقاً، إذا بقي ضغط الدم غير مضبوط بعد (3 – 4 أسابيع) من المعالجة يمكن زيادة الجرعة حتى الوصول إلى الجرعة القصوى (أملوديبينوفالسارتان) 10 ملغ / 320 ملغ.

المعالجة البدئية:

يمكن بدء المعالجة بـواسطة (أملوديبينوفالسارتان) للمرضى الذين لا يتحقق لديهم الضبط الملائم لضغط الدم عند استخدام علاج أحادي. يبدأ المرضى عادة بتناول(أملوديبينوفالسارتان) 5 ملغ / 160 ملغ مرة واحدة يومياً والذين ليس لديهم نفاذ بالحجم.

فرط الجرعة:

أملوديبين: عند حدوث فرط جرعة من أملوديبين، يجب البدء بمراقبة فعالة قلبية وتنفسية، ويعتبر قياس ضغط الدم بشكل متكرر أمراً أساسياً. يجب تقديم الدعم القلبي عند حدوث انخفاض ضغط الدم والذي يتضمن رفع الأطراف السفلية والإعطاء الحكيم للسوائل. إذا استمر انخفاض الضغط ولم يستجيب لهذه الإجراءات، عندها يجب إعطاء موترات وعائية (مثل فينيل إيفرين) مع مراقبة حجم الدوران وكمية البول المطروحة. بما أن أملوديبين يرتبط بشكل كبير ببروتينات الدم لذلك فإنه من غير المجدي تطبيق التحال الدموي.

فالسارتان: إن الأعراض الرئيسية المحتملة لفرط جرعة فالسارتان توسع وعائي محيطي، انخفاض ضغط الدم، تسرع القلب، كما قد يحدث تباطؤ نبض نتيجة تنبيه نظير الودي، وقد سجلت حالات تدني في مستوى الوعي، وهط دوراني وصدمة. لذلك إذا ظهرت أعراض هبوط توتر شرياني يجب تقديم المعالجة الداعمة. لا يمكن إزالة فالسارتان من البلاسما بواسطة التحال الدموي.

شروط الحفظ:

يحفظ في درجة حرارة دون 25^°م، بعيداً عن الرطوبة.

التعبئة:

10، 30 مضغوطة ملبسة بالفيلم إميسا-كارد 5/80.

10، 30 مضغوطة ملبسة بالفيلم إميسا-كارد 5/160.

10، 30 مضغوطة ملبسة بالفيلم إميسا-كارد 5/320.

10، 30 مضغوطة ملبسة بالفيلم إميسا-كارد 10/160.

10، 30 مضغوطة ملبسة بالفيلم إميسا-كارد 10/320.

 

التركيب: كل مضغوطة إميسا-كارد 5/80 ملبسة بالفيلم تحتوي 5 ملغ أملوديبين بيسيلات و 80 ملغ فالسارتان.

كل مضغوطة إميسا-كارد 5/160 ملبسة بالفيلم تحتوي 5 ملغ أملوديبين بيسيلات و 160 ملغ فالسارتان.

كل مضغوطة إميسا-كارد 5/320 ملبسة بالفيلم تحتوي 5 ملغ أملوديبين بيسيلات و 320 ملغ فالسارتان.

كل مضغوطة إميسا-كارد 10/160 ملبسة بالفيلم تحتوي 10 ملغ أملوديبين بيسيلات و 160 ملغ فالسارتان.

كل مضغوطة إميسا-كارد 10/320 ملبسة بالفيلم تحتوي 10 ملغ أملوديبين بيسيلات و 320 ملغ فالسارتان.

السواغات: ميكروكريستالين السيليلوز، كروس بوفيدون، إيروزيل، شمعات المغنيزيوم.

ألية التأثير:

أملوديبين:

إن أملوديبين حاجب لقناة الكالسيوم من مشتقات ديهيدروبيريدين. يثبط أملوديبين بشكل انتقائي تدفق شوارد الكالسيوم عبر الأغشية الخلوية مع تأثير على خلايا العضلات الوعائية الملساء الوعائية أكبر من تأثيره على خلايا العضلة القلبية. لا يؤثر أملوديبينعلى تركيز الكالسيوم في المصل. أملوديبين موسع وعائي شرياني محيطي، يؤثر بشكل مباشر على العضلات الوعائية الملساء مؤدياً إلى إنقاص المقاومة الوعائية المحيطية وبالتالي تخفيض ضغط الدم.

فالسارتان:

يثبط فالسارتان تأثيرات أنجيوتنسين (II) المقبضة للأوعية الدموية والمفرزة للألدوستيرون وذلك عن طريق التثبيط الانتقائي لإرتباط أنجيوتنسين (II) مع مستقبلات (AT1) في العديد من الأنسجة، مثل العضلات الوعائية الملساء والغدة الكظرية. لذلك فإن تأثيره يكون مستقلاً عن طرق اصطناع أنجيوتنسين (II). يثبط حجب مستقبلات أنجيوتنسين (II) التغذية السلبية الراجعة لأنجيوتنسين (II) والمنظمة لإفراز الرينين، لا تضعف الزيادة الناتجة في فعالية الرينين البلازمي ومستويات أنجيوتنسين (II) في الدوران من تاثير فالسارتان على ضغط الدم.

الحركيةالدوائية:

أملوديبين:

الامتصاص: يصل أملوديبين إلى التركيز البلازمي الأعظمي بعد (6 – 12 ساعة) من تناوله بمفرده، تم تقدير التوافر الحيوي المطلق بين (64 % و 90 %). لا يتغير التوافر الحيوي لأملوديبينبوجود الطعام.

التوزع: يبلغ الحجم الظاهري لتوزع أملوديبين (21 ليتر/ كغ). يرتبط حوالي (93%) من أملوديبين الموجود في الدوران مع بروتينات البلازما عند مرضى ارتفاع ضغط الدم.

الاستقلاب: يتحول أملوديبين بشكل كبير (حوالي 90%) إلى مستقلبات غير فعالة عبر الاستقلاب الكبدي، ويطرح (10%) من المركب الأصلي و (60%) من المستقلبات مع البول.

الاطراح: يطرح أملوديبين من البلاسماعبر مرحلتين ويبلغ العمر النصفي للاطراح النهائي حوالي (30–50ساعة). يصل أملوديبين لتراكيز ثابتة في البلازما بعد (7 – 8 أيام) من تناول جرعات يومية متتابعة.

فالسارتان:

الامتصاص: يصل فالسارتان إلى التركيز البلازمي الأعظمي بعد (2 – 4 ساعات) من تناوله بمفرده عن طريق الفم، يبلغ التوافر الحيوي المطلق حوالي (25 %). ينقص تناول الطعام كلا من المساحة تحت المنحني (AUC) بحوالي (40 %) والتركيز البلازمي الأعظمي بحوالي (50 %).

التوزع: لا تتوزع جرعة فالسارتان في الأنسجة كثيرا، حيث يرتبط بشدة مع بروتينات المصل بنسبة (95 %) وبشكل رئيسي مع الألبومين.

الاستقلاب: يبلغ العمر النصفي لفالسارتان حوالي (6 ساعات). تبلغ نسبة المستقلب الأساسي (Valeryl 4-hydroxy valsartan) حوالي (9 %) من الجرعة.

الاطراح: يطرح مع البراز بنسبة حوالي (83 %) من الجرعة ومع البول بنسبة (13%) من الجرعة.

أملودبين / فالسارتان

يصل التركيز البلازمي الأعظمي للدواء (فالسارتان /أملوديبين) عند تناوله فموياً لدى البالغين الأصحاء بعد (3) ساعات و (6 – 8) ساعات على الترتيب. يكون معدل ومدى الامتصاص لكل من أملوديبين وفالسارتان معادلاً لتناول كلا المادتين بمفردهما. لا يتغير التوافر الحيوي لكل من فالسارتان وأملوديبين عند إعطائهما مع الطعام.

الاستطبابات:

يستخدم (فالسارتان/أملوديبين) في معالجة ارتفاع ضغط الدم، وفي الحالات التالية:

• عند المرضى الذين لا يتحقق لديهم الضبط الملائم لضغط الدم بإستخدام علاج أحادي.

• علاج أولي للمرضى الذين من الممكن أن يحتاجوا إلى عدة أدوية للوصول إلى ضغط الدم المطلوب.
• يجب أن يعتمد اختيار (فالسارتان/أملوديبين) كعلاج أولي لارتفاع ضغط الدم على تقيم الفوائد والمخاطرالمحتملة بما في ذلك إمكانية تحمل المريض لأصغر جرعة من (فالسارتان /أملوديبين)

يكون مرضى ضغط الدم في المرحلة الثانية (المتوسطة أو الشديدة) متعرضين لخطورة مرتفعة نسبياً للإصابة بحوادث قلبية وعائية، فشل كلوي ومشاكل بالرؤية لذلك فإن المعالجة الفورية تكون هامة سريريا. يجب أن يكون قرار استخدام هذه المشاركة كمعالجة بدئية حسب الحالة المرضية، ويجب الأخذ بعين الاعتبار ضغط الدم الأساسي وقيمة ضغط الدم المطلوب وامكانية زيادة الجرعة للحصول على ضغط الدم المطلوب باستخدام المشاركة مقارنةً مع العلاج الأحادي.

مضادات الاستطباب:

يعتبر (فالسارتان /أملوديبين) مضاد استطباب عند المرضى الذين لديهم فرط حساسية لأحد مكونات المستحضر.

التأثيرات الجانبية:

إن الأسباب الأكثر شيوعاً لإيقاف المعالجة بهذه المشاركة الوذمة المحيطية والدوار. كما شوهدت حوادث عند الوقوف (انخفاض الضغط عند الوقوف أو الدوار عند الوقوف) في نسبة لا تزيد عن (1 %) من المرضى.

من التأثيرات الجانبية المصادفة والتي بلغت نسبتها (0,2 %) أو أكثر والتي لم تحدد إذا كانت متعلقة بالدواء أو لا:

اضطرابات الجهاز الدموي اللمفاوي: اعتلال عقدي لمفي

اضطرابات قلبية: خفقان وتسرع قلب.

اضطرابات الأذن وتجويف الأذن (التيه): ألم الأذن.

اضطرابات معدية معوية: إسهال، غثيان، إمساك، عسر الهضم، ألم بطن، ألم البطن العلوي، التهاب المعدة، إقياء، إزعاجات بطنية، تمدد بطني، جفاف فم والتهاب كولون.

اضطرابات عامة: تعب، ألم صدر، وهن، وذمة انطباعية، حمى، وذمة.

اضطرابات الجهاز المناعي: تحسس موسمي.

الاخماج والاحتشارات: التهاب بلعوم أنفي، التهاب جيوب، التهاب قصبات حاد، التهاب بلعوم، التهاب معدة وأمعاء، التهاب بلعوم ولوزتين.

التأذي والانسمام: التهاب اللقيمة، إلتواء (وثي) مفصلي، أذيات أطراف.

اضطرابات التغذية والاستقلاب: نقرس، مرض سكري غير معتمد على الأنسولين وإرتفاع كولسترول الدم.

اضطرابات العضلات الهيكلية والنسيج الضام: ألم مفصلي، ألم الظهر، تشنجات عضلية، ألم في الأطراف، ألم عضلي، فصال عظمي، تورم مفاصل وألم العضلات الهيكلية الصدرية.

اضطرابات الجهاز العصبي: صداع، عرق النسا (ألم العصب الوركي)، تنميل (مذل)، متلازمة رقبية عضدية، متلازمة النفق الرسغي، نقص الحس، صداع جيوب ونعاس.

اضطرابات نفسية: أرق، قلق، واكتئاب.

اضطرابات كلوية وبولية: بيلة دموية، تحصي الكلية، وتبوال.

اضطرابات الجهاز التناسلي والثدي: خلل الوظيفة الانتصابية.

اضطرابات تنفسية، صدرية ومنصفية: سعال، ألم بلعومي حنجري، احتقان جيوب، زلة تنفسية، رعاف، سعال مع قشع، احتقان أنفي.

اضطرابات الجلد والأنسجة تحت الجلد: حكة، طفح جلدي، فرط تعرق، أكزيما، حمامة.

اضطرابات وعائية: توهج، طفح ظاهر، إغماء (غشي)، تشوش رؤية، فرط تحسس، طنين وانخفاض ضغط.

التحذيرات والاحتياطات:

انخفاض الضغط: قد تحدث أعراض انخفاض ضغط الدم لدى المرضى الذين لديهم نظام رنين – أنجيوتنسين فعال مثل المرضى الذين لديهم نقص(استنفاذ) لحجم السوائل و / أو الملح الذين يتلقون جرعات عالية من مدرات البول والذين يتم اعطاؤهم حاجبات مستقبلات أنجيوتنسين.

يجب تصحيح نفاذ الحجم قبل إعطاء (أملوديبين وفالسارتان)، يجب بدء المعالجة بواسطة (أملوديبين وفالسارتان) تحت مراقبة طبية دقيقة. عند حدوث انخفاض ضغط دم شديد عند المرضى الذين يتناولون (أملوديبين وفالسارتان)، يجب وضع المريض بشكل مستلق على ظهره وإعطائه عند الضرورة محلول ملحي طبيعي بشكل تسريب وريدي. لا يعتبر انخفاض ضغط الدم بشكل مؤقت مضاد إستطباب لمزيد من المعالجة، والتي من الممكن استئنافها بدون صعوبة بمجرد استقرار ضغط الدم.

خطورة الاحتشاء القلبي أو زيادة الذبحة: يمكن أن يتطور الاحتشاء القلبي الحاد أو تفاقم الذبحة بعد بداية العلاج أو زيادة جرعة أملوديبين وخصوصاً لدى مرضى داء الشريان التاجي الانسدادي الشديد.

اعتلال الوظيفة الكلوية: يمكن أن يحدث تغيرات في الوظيفة الكلوية تتضمن فشل كلوي حاد بسبب الأدوية المثبطة لنظام رينين– أنجوتنسين والمدرات. يجب مراقبة الوظيفة الكلوية بشكل دوري عند هؤلاء المرضى.

ارتفاع بوتاسيوم الدم: يمكن أن تسبب الأدوية التي تثبط نظام رينين – أنجوتنسين ارتفاع بوتاسيوم الدم، لذلك يجب مراقبة شوارد المصل بشكل دوري.

المرضى ذوي الحالات الخاصة:

الاستخدام عند الاطفال:

لم تدرس سلامة وفعالية الدواء عند الاطفال.

المرضى المسنون:

لا يوجد اختلاف واضح بين فعالية وسلامة الدواء لدى المسننين ولكن لا يمكن استبعاد مزيد من الحساسية لدى بعض الأفراد الأكبر سناً.

الاعتلال الكلوي:

لم تدرس فعالية وسلامة الدواء عند مرضى الاعتلال الكلوي الشديد (تصفية الكرياتينين أقل من 30مل/د). لا داعي لتعديل الجرعة عند مرضى الاعتلال الكلوي البسيط و (تصفية الكرياتينين بين 60 – 90مل/د) أو المتوسط (تصفية الكرياتينين بين 30 – 60مل/د).

الاعتلال الكبدي:

أملوديبين: يزداد التعرض لأملوديبين لدى مرضى القصور الكبدي، لذا يجب استخدام (أملوديبين وفالسارتان) بالجرعات الدنيا.

فالسارتان: لا داعي لتعديل جرعة فالسارتان في مرضى القصور الكبدي البسيط إلى المتوسط. لا يمكن تقديم نصائح حول زيادة الجرعة بشكل تدريجي عند مرضى المرض الكبدي الشديد.

الحمل والإرضاع:

التصنيف الحملي (D).

يمكن أن يؤدي استخدام الأدوية التي تؤثر على نظام رينين – أنجوتنسين خلال الثلثين الثاني والثالث من الحمل إلى نقص الوظيفة الكلوية للأجنة وزيادة معدل المرض والوفيات عند الأجنة والأطفال حديثي الولادة. يجب عدم استخدام الدواء خلال الحمل وعند كشف الحمل يجب إيقاف المعالجة بأسرع وقت ممكن.

الأمهات المرضعات:

من غير المعروف إذا كان أملوديبين أو فالسارتان يفرزان في حليب الأم، وبما أن العديد من الأدوية تفرز في حليب الأم وبسبب احتمال حدوث تأثيرات جانبية على الطفل الرضيع، يجب أن يتم اتخاذ القرار بإيقاف الإرضاع أو إيقاف الدواء مع الأخذ بعين الاعتبار أهمية الدواء بالنسبة للأم.

التداخلات الدوائية:

لا يوجد دراسات عن التداخلات الدوائية بين أملوديبين وفالسارتان مع الأدوية الأخرى، على الرغم من إجراء دراسات على أملودبين وفالسارتان كلاً على حدى كما هو مذكور لاحقاً:

أملودبين:

سيمفاستاتين: يزداد التعرض الجهازي لسيمفاستاتين عند مشاركته مع أملوديبين. يجب أن تكون الجرعة العظمى لسيمفاستاتين (20 ملغ) يومياً عند المرضى الذين يتناولون أملوديبين.

مثبطات (CYP3A4): تزيد مشاركة أملوديبين مع مثبطات (CYP3A4) المتوسطة والشديدة من تركيز أملوديبين، يجب مراقبة أعراض انخفاض ضغط الدم والوذمة في هذه المشاركة لتحديد الحاجة إلى ضبط الجرعة.

محفزات (CYP3A4): لا يوجد معلومات عن التأثيرات الكمية لمحفزات (CYP3A4) على أملوديبين. يجب مراقبة ضغط الدم عند مشاركة أملوديبين مع محفزات (CYP3A4).

فالسارتان:

لم يلاحظ أي تداخلات حركية دوائية مهمة من الناحية السريرية عند تناول فالسارتان مع أملوديبين، أتينولول، سيميتيدين، ديجوكسين، فوروسيميد، غليبوريد، هيدروكلوروثيازيد أو إندوميثاسين.

مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية بما فيها مثبطات سيكلو أوكسيجيناز-2: إن مشاركة أحد أدوية هذه الزمرة مع حاجبات مستقبلات أنجوتنسين (II) عند المرضى كبار السن أو الذين لديهم نفاذ في حجم السوائل (بما فيهم المرضى الذين يتناولون مدرات) أو الذين يعانون من خلل في الوظيفة الكلوية قد يؤدي إلى تردي الوظيفة الكلوية بما يشمل احتمال حدوث فشل كلوي حاد، تكون هذه التأثيرات عادةً عكوسة، يجب مراقبة الوظيفة الكلوية بشكل دوري عند هؤلاء المرضى. من الممكن إنقاص التأثير الخافض للضغط لحاجبات مستقبلات أنجوتنسين (II) بما فيها فالسارتان بواسطة مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية بما فيها مثبطات سيكلو أوكسيجيناز-2 الانتقائية.

البوتاسيوم: يمكن أن يؤدي الاستخدام المتزامن لفالسارتان مع المركبات التي تحجب نظام رينين – أنجوتنسين، المدرات الحافظة للبوتاسيوم (مثل، سبيرونولاكتون، تريامتيرين وأميلوريد)، متممات البوتاسيوم، بدائل الأملاح الحاوية على البوتاسيوم لزيادة البوتاسيوم في المصل، ويؤدي عند مرضى فشل القلب إلى زيادة الكرياتينين في المصل. ينصح بمراقبة البوتاسيوم في المصل عندما تعتبر هذه المشاركة الدوائية ضرورية.

تداخلات أنزيمات (CYP450): إن تأثير الاستخدام المتزامن لفالسارتان مع الأدوية التي تؤثر على أنزيمات (CYP450) غير محتمل بسبب انخفاض مدى استقلاب فالسارتان.

ريفامبين، السيكلوسبورين أو ريتونافير: قد يزيد التناول المتزامن ريفامبين، السيكلوسبورين أو ريتونافير التعرض الجهازي لفالسارتان.

الجرعة وطريقة الاستعمال:

اعتبارات عامة:

الجرعة الموصى بها مضغوطة واحدة في اليوم. يمكن زيادة الجرعة بعد أسبوع إلى أسبوعين من المعالجة إلى مضغوطة واحدة من (أملوديبينوفالسارتان) 10 ملغ / 320 ملغ يومياً كجرعة عظمى حسب الحاجة لضبط ضغط الدم، يتحقق التأثير الخافض للضغط خلال أسبوعين من بدء المعالجة أو من تعديل الجرعات. يمكن إعطاء الدواء مع الطعام أو بدونه. كما يمكن إعطائه مع خافضات ضغط الدم الأخرى.

المعالجة الإضافية:

يمكن تحويل المرضى الذين لم يتحقق لديهم الضبط الكافي لضغط الدم عند استخدام أملوديبين بمفرده (أو أحد حاجبات قناة الكالسيوم الأخرى من زمرة الديهيدروبيريدين) أو مع فالسارتان أو (أحد حاجبات مستقبلات أنجوتنسين (II) ) إلى العلاج بهذه المشاركة باستخدام (أملوديبينوفالسارتان).

يجب تقييم الاستجابة السريرية لـلمشاركة (أملوديبينوفالسارتان) لاحقاً، إذا بقي ضغط الدم غير مضبوط بعد (3 – 4 أسابيع) من المعالجة يمكن زيادة الجرعة حتى الوصول إلى الجرعة القصوى (أملوديبينوفالسارتان) 10 ملغ / 320 ملغ.

المعالجة البدئية:

يمكن بدء المعالجة بـواسطة (أملوديبينوفالسارتان) للمرضى الذين لا يتحقق لديهم الضبط الملائم لضغط الدم عند استخدام علاج أحادي. يبدأ المرضى عادة بتناول(أملوديبينوفالسارتان) 5 ملغ / 160 ملغ مرة واحدة يومياً والذين ليس لديهم نفاذ بالحجم.

فرط الجرعة:

أملوديبين: عند حدوث فرط جرعة من أملوديبين، يجب البدء بمراقبة فعالة قلبية وتنفسية، ويعتبر قياس ضغط الدم بشكل متكرر أمراً أساسياً. يجب تقديم الدعم القلبي عند حدوث انخفاض ضغط الدم والذي يتضمن رفع الأطراف السفلية والإعطاء الحكيم للسوائل. إذا استمر انخفاض الضغط ولم يستجيب لهذه الإجراءات، عندها يجب إعطاء موترات وعائية (مثل فينيل إيفرين) مع مراقبة حجم الدوران وكمية البول المطروحة. بما أن أملوديبين يرتبط بشكل كبير ببروتينات الدم لذلك فإنه من غير المجدي تطبيق التحال الدموي.

فالسارتان: إن الأعراض الرئيسية المحتملة لفرط جرعة فالسارتان توسع وعائي محيطي، انخفاض ضغط الدم، تسرع القلب، كما قد يحدث تباطؤ نبض نتيجة تنبيه نظير الودي، وقد سجلت حالات تدني في مستوى الوعي، وهط دوراني وصدمة. لذلك إذا ظهرت أعراض هبوط توتر شرياني يجب تقديم المعالجة الداعمة. لا يمكن إزالة فالسارتان من البلاسما بواسطة التحال الدموي.

شروط الحفظ:

يحفظ في درجة حرارة دون 25^°م، بعيداً عن الرطوبة.

التعبئة:

10، 30 مضغوطة ملبسة بالفيلم إميسا-كارد 5/80.

10، 30 مضغوطة ملبسة بالفيلم إميسا-كارد 5/160.

10، 30 مضغوطة ملبسة بالفيلم إميسا-كارد 5/320.

10، 30 مضغوطة ملبسة بالفيلم إميسا-كارد 10/160.

10، 30 مضغوطة ملبسة بالفيلم إميسا-كارد 10/320.

 

التركيب: كل مضغوطة إميسا-كارد 5/80 ملبسة بالفيلم تحتوي 5 ملغ أملوديبين بيسيلات و 80 ملغ فالسارتان.

كل مضغوطة إميسا-كارد 5/160 ملبسة بالفيلم تحتوي 5 ملغ أملوديبين بيسيلات و 160 ملغ فالسارتان.

كل مضغوطة إميسا-كارد 5/320 ملبسة بالفيلم تحتوي 5 ملغ أملوديبين بيسيلات و 320 ملغ فالسارتان.

كل مضغوطة إميسا-كارد 10/160 ملبسة بالفيلم تحتوي 10 ملغ أملوديبين بيسيلات و 160 ملغ فالسارتان.

كل مضغوطة إميسا-كارد 10/320 ملبسة بالفيلم تحتوي 10 ملغ أملوديبين بيسيلات و 320 ملغ فالسارتان.

السواغات: ميكروكريستالين السيليلوز، كروس بوفيدون، إيروزيل، شمعات المغنيزيوم.

ألية التأثير:

أملوديبين:

إن أملوديبين حاجب لقناة الكالسيوم من مشتقات ديهيدروبيريدين. يثبط أملوديبين بشكل انتقائي تدفق شوارد الكالسيوم عبر الأغشية الخلوية مع تأثير على خلايا العضلات الوعائية الملساء الوعائية أكبر من تأثيره على خلايا العضلة القلبية. لا يؤثر أملوديبينعلى تركيز الكالسيوم في المصل. أملوديبين موسع وعائي شرياني محيطي، يؤثر بشكل مباشر على العضلات الوعائية الملساء مؤدياً إلى إنقاص المقاومة الوعائية المحيطية وبالتالي تخفيض ضغط الدم.

فالسارتان:

يثبط فالسارتان تأثيرات أنجيوتنسين (II) المقبضة للأوعية الدموية والمفرزة للألدوستيرون وذلك عن طريق التثبيط الانتقائي لإرتباط أنجيوتنسين (II) مع مستقبلات (AT1) في العديد من الأنسجة، مثل العضلات الوعائية الملساء والغدة الكظرية. لذلك فإن تأثيره يكون مستقلاً عن طرق اصطناع أنجيوتنسين (II). يثبط حجب مستقبلات أنجيوتنسين (II) التغذية السلبية الراجعة لأنجيوتنسين (II) والمنظمة لإفراز الرينين، لا تضعف الزيادة الناتجة في فعالية الرينين البلازمي ومستويات أنجيوتنسين (II) في الدوران من تاثير فالسارتان على ضغط الدم.

الحركيةالدوائية:

أملوديبين:

الامتصاص: يصل أملوديبين إلى التركيز البلازمي الأعظمي بعد (6 – 12 ساعة) من تناوله بمفرده، تم تقدير التوافر الحيوي المطلق بين (64 % و 90 %). لا يتغير التوافر الحيوي لأملوديبينبوجود الطعام.

التوزع: يبلغ الحجم الظاهري لتوزع أملوديبين (21 ليتر/ كغ). يرتبط حوالي (93%) من أملوديبين الموجود في الدوران مع بروتينات البلازما عند مرضى ارتفاع ضغط الدم.

الاستقلاب: يتحول أملوديبين بشكل كبير (حوالي 90%) إلى مستقلبات غير فعالة عبر الاستقلاب الكبدي، ويطرح (10%) من المركب الأصلي و (60%) من المستقلبات مع البول.

الاطراح: يطرح أملوديبين من البلاسماعبر مرحلتين ويبلغ العمر النصفي للاطراح النهائي حوالي (30–50ساعة). يصل أملوديبين لتراكيز ثابتة في البلازما بعد (7 – 8 أيام) من تناول جرعات يومية متتابعة.

فالسارتان:

الامتصاص: يصل فالسارتان إلى التركيز البلازمي الأعظمي بعد (2 – 4 ساعات) من تناوله بمفرده عن طريق الفم، يبلغ التوافر الحيوي المطلق حوالي (25 %). ينقص تناول الطعام كلا من المساحة تحت المنحني (AUC) بحوالي (40 %) والتركيز البلازمي الأعظمي بحوالي (50 %).

التوزع: لا تتوزع جرعة فالسارتان في الأنسجة كثيرا، حيث يرتبط بشدة مع بروتينات المصل بنسبة (95 %) وبشكل رئيسي مع الألبومين.

الاستقلاب: يبلغ العمر النصفي لفالسارتان حوالي (6 ساعات). تبلغ نسبة المستقلب الأساسي (Valeryl 4-hydroxy valsartan) حوالي (9 %) من الجرعة.

الاطراح: يطرح مع البراز بنسبة حوالي (83 %) من الجرعة ومع البول بنسبة (13%) من الجرعة.

أملودبين / فالسارتان

يصل التركيز البلازمي الأعظمي للدواء (فالسارتان /أملوديبين) عند تناوله فموياً لدى البالغين الأصحاء بعد (3) ساعات و (6 – 8) ساعات على الترتيب. يكون معدل ومدى الامتصاص لكل من أملوديبين وفالسارتان معادلاً لتناول كلا المادتين بمفردهما. لا يتغير التوافر الحيوي لكل من فالسارتان وأملوديبين عند إعطائهما مع الطعام.

الاستطبابات:

يستخدم (فالسارتان/أملوديبين) في معالجة ارتفاع ضغط الدم، وفي الحالات التالية:

• عند المرضى الذين لا يتحقق لديهم الضبط الملائم لضغط الدم بإستخدام علاج أحادي.

• علاج أولي للمرضى الذين من الممكن أن يحتاجوا إلى عدة أدوية للوصول إلى ضغط الدم المطلوب.
• يجب أن يعتمد اختيار (فالسارتان/أملوديبين) كعلاج أولي لارتفاع ضغط الدم على تقيم الفوائد والمخاطرالمحتملة بما في ذلك إمكانية تحمل المريض لأصغر جرعة من (فالسارتان /أملوديبين)

يكون مرضى ضغط الدم في المرحلة الثانية (المتوسطة أو الشديدة) متعرضين لخطورة مرتفعة نسبياً للإصابة بحوادث قلبية وعائية، فشل كلوي ومشاكل بالرؤية لذلك فإن المعالجة الفورية تكون هامة سريريا. يجب أن يكون قرار استخدام هذه المشاركة كمعالجة بدئية حسب الحالة المرضية، ويجب الأخذ بعين الاعتبار ضغط الدم الأساسي وقيمة ضغط الدم المطلوب وامكانية زيادة الجرعة للحصول على ضغط الدم المطلوب باستخدام المشاركة مقارنةً مع العلاج الأحادي.

مضادات الاستطباب:

يعتبر (فالسارتان /أملوديبين) مضاد استطباب عند المرضى الذين لديهم فرط حساسية لأحد مكونات المستحضر.

التأثيرات الجانبية:

إن الأسباب الأكثر شيوعاً لإيقاف المعالجة بهذه المشاركة الوذمة المحيطية والدوار. كما شوهدت حوادث عند الوقوف (انخفاض الضغط عند الوقوف أو الدوار عند الوقوف) في نسبة لا تزيد عن (1 %) من المرضى.

من التأثيرات الجانبية المصادفة والتي بلغت نسبتها (0,2 %) أو أكثر والتي لم تحدد إذا كانت متعلقة بالدواء أو لا:

اضطرابات الجهاز الدموي اللمفاوي: اعتلال عقدي لمفي

اضطرابات قلبية: خفقان وتسرع قلب.

اضطرابات الأذن وتجويف الأذن (التيه): ألم الأذن.

اضطرابات معدية معوية: إسهال، غثيان، إمساك، عسر الهضم، ألم بطن، ألم البطن العلوي، التهاب المعدة، إقياء، إزعاجات بطنية، تمدد بطني، جفاف فم والتهاب كولون.

اضطرابات عامة: تعب، ألم صدر، وهن، وذمة انطباعية، حمى، وذمة.

اضطرابات الجهاز المناعي: تحسس موسمي.

الاخماج والاحتشارات: التهاب بلعوم أنفي، التهاب جيوب، التهاب قصبات حاد، التهاب بلعوم، التهاب معدة وأمعاء، التهاب بلعوم ولوزتين.

التأذي والانسمام: التهاب اللقيمة، إلتواء (وثي) مفصلي، أذيات أطراف.

اضطرابات التغذية والاستقلاب: نقرس، مرض سكري غير معتمد على الأنسولين وإرتفاع كولسترول الدم.

اضطرابات العضلات الهيكلية والنسيج الضام: ألم مفصلي، ألم الظهر، تشنجات عضلية، ألم في الأطراف، ألم عضلي، فصال عظمي، تورم مفاصل وألم العضلات الهيكلية الصدرية.

اضطرابات الجهاز العصبي: صداع، عرق النسا (ألم العصب الوركي)، تنميل (مذل)، متلازمة رقبية عضدية، متلازمة النفق الرسغي، نقص الحس، صداع جيوب ونعاس.

اضطرابات نفسية: أرق، قلق، واكتئاب.

اضطرابات كلوية وبولية: بيلة دموية، تحصي الكلية، وتبوال.

اضطرابات الجهاز التناسلي والثدي: خلل الوظيفة الانتصابية.

اضطرابات تنفسية، صدرية ومنصفية: سعال، ألم بلعومي حنجري، احتقان جيوب، زلة تنفسية، رعاف، سعال مع قشع، احتقان أنفي.

اضطرابات الجلد والأنسجة تحت الجلد: حكة، طفح جلدي، فرط تعرق، أكزيما، حمامة.

اضطرابات وعائية: توهج، طفح ظاهر، إغماء (غشي)، تشوش رؤية، فرط تحسس، طنين وانخفاض ضغط.

التحذيرات والاحتياطات:

انخفاض الضغط: قد تحدث أعراض انخفاض ضغط الدم لدى المرضى الذين لديهم نظام رنين – أنجيوتنسين فعال مثل المرضى الذين لديهم نقص(استنفاذ) لحجم السوائل و / أو الملح الذين يتلقون جرعات عالية من مدرات البول والذين يتم اعطاؤهم حاجبات مستقبلات أنجيوتنسين.

يجب تصحيح نفاذ الحجم قبل إعطاء (أملوديبين وفالسارتان)، يجب بدء المعالجة بواسطة (أملوديبين وفالسارتان) تحت مراقبة طبية دقيقة. عند حدوث انخفاض ضغط دم شديد عند المرضى الذين يتناولون (أملوديبين وفالسارتان)، يجب وضع المريض بشكل مستلق على ظهره وإعطائه عند الضرورة محلول ملحي طبيعي بشكل تسريب وريدي. لا يعتبر انخفاض ضغط الدم بشكل مؤقت مضاد إستطباب لمزيد من المعالجة، والتي من الممكن استئنافها بدون صعوبة بمجرد استقرار ضغط الدم.

خطورة الاحتشاء القلبي أو زيادة الذبحة: يمكن أن يتطور الاحتشاء القلبي الحاد أو تفاقم الذبحة بعد بداية العلاج أو زيادة جرعة أملوديبين وخصوصاً لدى مرضى داء الشريان التاجي الانسدادي الشديد.

اعتلال الوظيفة الكلوية: يمكن أن يحدث تغيرات في الوظيفة الكلوية تتضمن فشل كلوي حاد بسبب الأدوية المثبطة لنظام رينين– أنجوتنسين والمدرات. يجب مراقبة الوظيفة الكلوية بشكل دوري عند هؤلاء المرضى.

ارتفاع بوتاسيوم الدم: يمكن أن تسبب الأدوية التي تثبط نظام رينين – أنجوتنسين ارتفاع بوتاسيوم الدم، لذلك يجب مراقبة شوارد المصل بشكل دوري.

المرضى ذوي الحالات الخاصة:

الاستخدام عند الاطفال:

لم تدرس سلامة وفعالية الدواء عند الاطفال.

المرضى المسنون:

لا يوجد اختلاف واضح بين فعالية وسلامة الدواء لدى المسننين ولكن لا يمكن استبعاد مزيد من الحساسية لدى بعض الأفراد الأكبر سناً.

الاعتلال الكلوي:

لم تدرس فعالية وسلامة الدواء عند مرضى الاعتلال الكلوي الشديد (تصفية الكرياتينين أقل من 30مل/د). لا داعي لتعديل الجرعة عند مرضى الاعتلال الكلوي البسيط و (تصفية الكرياتينين بين 60 – 90مل/د) أو المتوسط (تصفية الكرياتينين بين 30 – 60مل/د).

الاعتلال الكبدي:

أملوديبين: يزداد التعرض لأملوديبين لدى مرضى القصور الكبدي، لذا يجب استخدام (أملوديبين وفالسارتان) بالجرعات الدنيا.

فالسارتان: لا داعي لتعديل جرعة فالسارتان في مرضى القصور الكبدي البسيط إلى المتوسط. لا يمكن تقديم نصائح حول زيادة الجرعة بشكل تدريجي عند مرضى المرض الكبدي الشديد.

الحمل والإرضاع:

التصنيف الحملي (D).

يمكن أن يؤدي استخدام الأدوية التي تؤثر على نظام رينين – أنجوتنسين خلال الثلثين الثاني والثالث من الحمل إلى نقص الوظيفة الكلوية للأجنة وزيادة معدل المرض والوفيات عند الأجنة والأطفال حديثي الولادة. يجب عدم استخدام الدواء خلال الحمل وعند كشف الحمل يجب إيقاف المعالجة بأسرع وقت ممكن.

الأمهات المرضعات:

من غير المعروف إذا كان أملوديبين أو فالسارتان يفرزان في حليب الأم، وبما أن العديد من الأدوية تفرز في حليب الأم وبسبب احتمال حدوث تأثيرات جانبية على الطفل الرضيع، يجب أن يتم اتخاذ القرار بإيقاف الإرضاع أو إيقاف الدواء مع الأخذ بعين الاعتبار أهمية الدواء بالنسبة للأم.

التداخلات الدوائية:

لا يوجد دراسات عن التداخلات الدوائية بين أملوديبين وفالسارتان مع الأدوية الأخرى، على الرغم من إجراء دراسات على أملودبين وفالسارتان كلاً على حدى كما هو مذكور لاحقاً:

أملودبين:

سيمفاستاتين: يزداد التعرض الجهازي لسيمفاستاتين عند مشاركته مع أملوديبين. يجب أن تكون الجرعة العظمى لسيمفاستاتين (20 ملغ) يومياً عند المرضى الذين يتناولون أملوديبين.

مثبطات (CYP3A4): تزيد مشاركة أملوديبين مع مثبطات (CYP3A4) المتوسطة والشديدة من تركيز أملوديبين، يجب مراقبة أعراض انخفاض ضغط الدم والوذمة في هذه المشاركة لتحديد الحاجة إلى ضبط الجرعة.

محفزات (CYP3A4): لا يوجد معلومات عن التأثيرات الكمية لمحفزات (CYP3A4) على أملوديبين. يجب مراقبة ضغط الدم عند مشاركة أملوديبين مع محفزات (CYP3A4).

فالسارتان:

لم يلاحظ أي تداخلات حركية دوائية مهمة من الناحية السريرية عند تناول فالسارتان مع أملوديبين، أتينولول، سيميتيدين، ديجوكسين، فوروسيميد، غليبوريد، هيدروكلوروثيازيد أو إندوميثاسين.

مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية بما فيها مثبطات سيكلو أوكسيجيناز-2: إن مشاركة أحد أدوية هذه الزمرة مع حاجبات مستقبلات أنجوتنسين (II) عند المرضى كبار السن أو الذين لديهم نفاذ في حجم السوائل (بما فيهم المرضى الذين يتناولون مدرات) أو الذين يعانون من خلل في الوظيفة الكلوية قد يؤدي إلى تردي الوظيفة الكلوية بما يشمل احتمال حدوث فشل كلوي حاد، تكون هذه التأثيرات عادةً عكوسة، يجب مراقبة الوظيفة الكلوية بشكل دوري عند هؤلاء المرضى. من الممكن إنقاص التأثير الخافض للضغط لحاجبات مستقبلات أنجوتنسين (II) بما فيها فالسارتان بواسطة مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية بما فيها مثبطات سيكلو أوكسيجيناز-2 الانتقائية.

البوتاسيوم: يمكن أن يؤدي الاستخدام المتزامن لفالسارتان مع المركبات التي تحجب نظام رينين – أنجوتنسين، المدرات الحافظة للبوتاسيوم (مثل، سبيرونولاكتون، تريامتيرين وأميلوريد)، متممات البوتاسيوم، بدائل الأملاح الحاوية على البوتاسيوم لزيادة البوتاسيوم في المصل، ويؤدي عند مرضى فشل القلب إلى زيادة الكرياتينين في المصل. ينصح بمراقبة البوتاسيوم في المصل عندما تعتبر هذه المشاركة الدوائية ضرورية.

تداخلات أنزيمات (CYP450): إن تأثير الاستخدام المتزامن لفالسارتان مع الأدوية التي تؤثر على أنزيمات (CYP450) غير محتمل بسبب انخفاض مدى استقلاب فالسارتان.

ريفامبين، السيكلوسبورين أو ريتونافير: قد يزيد التناول المتزامن ريفامبين، السيكلوسبورين أو ريتونافير التعرض الجهازي لفالسارتان.

الجرعة وطريقة الاستعمال:

اعتبارات عامة:

الجرعة الموصى بها مضغوطة واحدة في اليوم. يمكن زيادة الجرعة بعد أسبوع إلى أسبوعين من المعالجة إلى مضغوطة واحدة من (أملوديبينوفالسارتان) 10 ملغ / 320 ملغ يومياً كجرعة عظمى حسب الحاجة لضبط ضغط الدم، يتحقق التأثير الخافض للضغط خلال أسبوعين من بدء المعالجة أو من تعديل الجرعات. يمكن إعطاء الدواء مع الطعام أو بدونه. كما يمكن إعطائه مع خافضات ضغط الدم الأخرى.

المعالجة الإضافية:

يمكن تحويل المرضى الذين لم يتحقق لديهم الضبط الكافي لضغط الدم عند استخدام أملوديبين بمفرده (أو أحد حاجبات قناة الكالسيوم الأخرى من زمرة الديهيدروبيريدين) أو مع فالسارتان أو (أحد حاجبات مستقبلات أنجوتنسين (II) ) إلى العلاج بهذه المشاركة باستخدام (أملوديبينوفالسارتان).

يجب تقييم الاستجابة السريرية لـلمشاركة (أملوديبينوفالسارتان) لاحقاً، إذا بقي ضغط الدم غير مضبوط بعد (3 – 4 أسابيع) من المعالجة يمكن زيادة الجرعة حتى الوصول إلى الجرعة القصوى (أملوديبينوفالسارتان) 10 ملغ / 320 ملغ.

المعالجة البدئية:

يمكن بدء المعالجة بـواسطة (أملوديبينوفالسارتان) للمرضى الذين لا يتحقق لديهم الضبط الملائم لضغط الدم عند استخدام علاج أحادي. يبدأ المرضى عادة بتناول(أملوديبينوفالسارتان) 5 ملغ / 160 ملغ مرة واحدة يومياً والذين ليس لديهم نفاذ بالحجم.

فرط الجرعة:

أملوديبين: عند حدوث فرط جرعة من أملوديبين، يجب البدء بمراقبة فعالة قلبية وتنفسية، ويعتبر قياس ضغط الدم بشكل متكرر أمراً أساسياً. يجب تقديم الدعم القلبي عند حدوث انخفاض ضغط الدم والذي يتضمن رفع الأطراف السفلية والإعطاء الحكيم للسوائل. إذا استمر انخفاض الضغط ولم يستجيب لهذه الإجراءات، عندها يجب إعطاء موترات وعائية (مثل فينيل إيفرين) مع مراقبة حجم الدوران وكمية البول المطروحة. بما أن أملوديبين يرتبط بشكل كبير ببروتينات الدم لذلك فإنه من غير المجدي تطبيق التحال الدموي.

فالسارتان: إن الأعراض الرئيسية المحتملة لفرط جرعة فالسارتان توسع وعائي محيطي، انخفاض ضغط الدم، تسرع القلب، كما قد يحدث تباطؤ نبض نتيجة تنبيه نظير الودي، وقد سجلت حالات تدني في مستوى الوعي، وهط دوراني وصدمة. لذلك إذا ظهرت أعراض هبوط توتر شرياني يجب تقديم المعالجة الداعمة. لا يمكن إزالة فالسارتان من البلاسما بواسطة التحال الدموي.

شروط الحفظ:

يحفظ في درجة حرارة دون 25^°م، بعيداً عن الرطوبة.

التعبئة:

10، 30 مضغوطة ملبسة بالفيلم إميسا-كارد 5/80.

10، 30 مضغوطة ملبسة بالفيلم إميسا-كارد 5/160.

10، 30 مضغوطة ملبسة بالفيلم إميسا-كارد 5/320.

10، 30 مضغوطة ملبسة بالفيلم إميسا-كارد 10/160.

10، 30 مضغوطة ملبسة بالفيلم إميسا-كارد 10/320.